提出物 - スター・マイカ

スター・マイカ　デザインコンテスト　応募用紙
登録番号
STA※登録番号の数字は右づめでご記入をお願いします
応募者情報
フリガナ
氏名／グループの代表者
※「登録番号」取得者の氏名をご記入ください
男性　／　女性
性別
年齢
才（生年月日：西暦　年　月　日）
※グループの場合は全員学生であること
所属／学校名
（
郵便番号
-
）
都道府県　区市町村
住所
電話番号
（　）　※日中連絡のとれる電話番号をご記入ください
メールアドレス
グループ応募または活動名がある場合は、ご記入ください
フリガナ
グループ名/活動名
人（代表者含む）
人数
共同制作者の
氏名 / フリガナ / 年齢
※代表者除く
※応募にあたっての確認事項や個人情報の利用およ
び提供につき共同制作者から同意を得た上で記入し
てください
作品情報
フリガナ
作品タイトル
応募条件・権利規定および応募に関する諸注意
以下を必ずご一読いただき、同意いただいたうえで、応募用紙の同意欄に署名・捺印をして応募してください。
署名・捺印がない場合、応募は無効となります。（応募者が未成年の場合は、親権者が署名・捺印をしてください。）
・本企画への全ての提出物（以下、「応募作品」という）は、応募者自身のオリジナルであり、国内外で自作未発表のものに限ります
・公序良俗その他法令の定めに反するもの、誹謗中傷を含むもの、著作権その他第三者の権利を侵害している作品は、審査の対象外となりま
す。また、授賞発表後であっても、これらの条件に反していることが判明した場合、授賞を取り消します。
・応募者又は応募者の属する団体が、暴力団、暴力団関係企業、総会屋もしくはこれらに準ずる者またはその構成員ではないこと。該当する
と判断した場合は、審査の対象外となり、授賞発表後であっても、授賞を取り消します。
・他のコンテスト等の企画への二重応募は認めません。
・応募作品に自身で撮影、制作した以外の写真、図版等を使用する場合は、著作権者、所有者の承諾を得たものに限ります。
・作品制作、および送付における費用はすべて応募者で負担してください。また送付時に破損等が発生しても主催者は一切の責任を負いませ
ん。
・提出された資料は返却いたしません。必要な場合は予め控えを残した上で応募してください。
・主催者は作品受理後、作品の管理について万全の注意を払いますが、天災、その他不慮の事故・破損・紛失については一切の責任を負いま
せん。
・授賞内定後、主催者より内定連絡を致します。連絡文面で指定する一定期間経過後、返事がない場合は、授賞を断念する場合があります。
・著作権は作家に帰属しますが、応募作品の展示および刊行物等に発表する権利は、主催者が保有します。
・審査において、応募者へ作品についての問合せをすることがあります。
・応募用紙に記載された個人情報は、応募に関する結果連絡等に利用すると共に、受賞者の了承を得た上で受賞作品の展示、ホームページ等
で公表させていただきます。また、個人情報は適切・厳重に管理し、上記目的以外に応募者の了承無く第三者に提供致しません。
提出日：
年　月　日　□ 同意します
氏名　※署名と捺印は必須です。
応募者が未成年の場合は、親権者が署名・捺印をしてください。
印

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