受付印 （第６号様式） 認 番 証 号 認 証 年月日 ５－ 昭和 平成 年 月 日 整備主任者（変更・減員）届出書 茨城運輸支局長殿 平成 年 月 日 届出者の氏名 又 は 名 住 称 所 事業場の名称 事業場の所在地 道路運送車両法施行規則第６２条の２の２の規程により届けます。 １．新たに整備主任者とする者 氏 名 （統括管理業務の開始日） （ ． ． ） （ ． ． ） （ ． ． ） （ ． ． ） 整備士証書番号 生 年 月 日 摘 要 ２．整備主任者を辞めた者 氏 名 辞任年月日 氏 名 辞任年月日 統括管理業務の開始日 氏 名 統括管理業務の開始日 ３．整備主任者の現況 氏 名 （Ａ列４番）
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