第9号様式 年 月 日 軽自動車検査協会 事務所長 殿 届出者の氏名又は名称 印 住 所 連 絡 先 （ 担 当 者 ） 電 話 番 号 改 造 自 動 車 等 届 出 書 車名・型式 軽自動車 種 別 (1)-① 車枠及び車体 (4)-① (1)-② 〃 (4)-② (4)-③ 原 動 機 走 行 装 用 途 置 (7)-② 緩 衝 装 置 〃 (8) 連 結 装 置 〃 (9) 燃 料 装 置 (10)-① 電 気 装 置 (10)-② 〃 改 (2)-① 造 (2)-② 〃 (5)-① 内 (3)-① 動力伝達装置 (5)-② 〃 容 (3)-② 〃 (5)-③ 〃 試 作 車 等 (3)-③ 〃 (5)-④ 〃 組 立 車 (3)-④ 〃 (6) 制 動 装 置 (3)-⑤ 〃 (7)-① 緩 衝 装 置 改造予定車両数 操 縦 装 置 主たる使用地域 車台番号 （複数台数届出は限定した車両） 注 ：該当する改造内容の番号を○で囲むこと。 ：届出者の氏名又は名称欄の押印は、氏名を記載し署名することができる。 （日本工業規格 Ａ列４番）
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