（様式第１号） 後退道路用地に関する協議書 平成 大刀洗町長 年 月 日 殿 住所 農地転用者 （建 築 主）氏名 印 連絡先（℡ ） 住所 土地所有者 氏名 印 連絡先（℡ ） 大刀洗町農地転用及び建築行為等に係る後退道路用地整備要綱第４条の規定に基づき、後退 道路用地等について次のとおり協議します。 申 行 請 為 場 の 区 所 大刀洗町大字 分 □農地転用 字 番地 □建築行為等 後退道路 一般部 □売り渡し □寄附 用地の区分 隅切り部 □有（□売り渡し □無償使用 □寄附 □無償使用 □自己管理 □自己管理） 支 障 物 件 の 有 無 □有（ ） □無 後退道路用地の高低差 □有（ ｍ） □無 前 面 道 路 の 現 況 □舗装 備 □砂利 □無 □土 考 【添付図書】 ・付近見取図、配置図、公図（字図） ※ 土地所有者等が数名の場合は、 別紙（様式第１号の１）に記入して下さい。 受 付 「別 紙」（様式第 1 号の１） 物 大字 字 件 の 地 表 番 示 農地転用者（建築主）及び土地所有者 地 目 所有者等の 区分 住 所 氏 名 印
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