様式第６号（第14条関係） 介護福祉士等修学資金返還猶予申請書 貸 付 番 号 猶 予 申 請 額 猶 予 期 円 間 年 月 日から 年 月 日まで １ 引き続き養成施設に在学 ２ 進学 ４ 業務に従事 ５ 疾病 ３ 災害 ５ その他 （ ） 借 受 金 額 円既 返 還 額 円 既 免 除 額 円 返還未済額 円 資 格 種 別 登録年月日 年 月 日 現 在 の所 在 地 進 学 先 又 は 勤 務 先 名 称 ㊞ 上記のとおり、鳥取県介護福祉士等修学資金の返還債務の履行の猶予を受けたい ので申請します。 年 月 日 鳥取県社会福祉協議会長 様 ※ 承 認 年 月 日 年 月 日 借 受 人 住所 氏名 ㊞ TEL 連 帯 保 証 人 住所 氏名 ㊞ TEL 記載上の注意 (1) 猶予理由がその他の場合は、具体的に記載すること。 (2) 猶予理由の進学は、介護福祉士にあっては社会福祉士養成施設及び精神保健福祉士養成施 設、社会福祉士にあっては介護福祉士養成施設及び精神保健福祉士養成施設への進学であ ること。 資格種別は、修学資金の貸付の対象となった資格で、介護福祉士・社会福祉士の別を記載 すること。 猶予理由に変更を生じた場合においては、変更後の猶予理由が発生した時点において、再 度この申請書を提出すること。 ※欄は記載しないこと。 (3) (4) (5)
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