保証金返還請求書 記入日：平成 年 月 日 宛 ㊞ 契約者名 電話番号 私が契約時に納めた保証金 14,000 円の 返還を請求します。 住 所 口座情報記入欄 フ リ ガ ナ ※カタカナでご記入ください。 口座名義 漢 字 金融機関名 行 支 銀 店 銀行・信用金庫・信用組合 名 本 店 ・ 支 店 ・ 出 張 所 預 金 種 別 普 通 ・ 当 座 口 座 番 号 通 帳 記 号 ゆ う ち ょ 通 帳 番 号 保証金を返金した場合、退会扱いとなります。 指導再開またはご兄弟の指導をご希望される場合は、保証金をお預かりしたままの状態（休止）であれば、登録料が 不要となりますので、ご検討ください。 ※一度退会されますと、再入会の際は、再度、登録料と保証金が必要となりますのでご注意ください。 退会される場合は、本書面にて返還請求のご連絡を頂ければ、弊社到着後より 10 営業日以内にご返金いたします。 ※但し、指導終了後に講師への未払い指導料・交通費の有無を確認するため、場合によりお時間がかかることがご ざいますので、ご了承ください。 講師への未払い指導料・交通費がある場合は、保証金より充当するため、14,000 円から未払い指導料・交通費を差 し引いた金額のご返金となります。 お客様がご記入いただいた口座情報の不備により、お振込みが出来ない場合、組み戻し及び再振込にかかる金融 機関所定の手数料実費分をご負担いただく形になりますのでご注意ください（クーリングオフ期間を除く）。 その他ご不明な点等ございましたら、デスクスタイル各校舎までお気軽にお問い合わせください。 ※各校舎の連絡先は、本書面をダウンロードしていただいたホームページをご確認ください。 デスクスタイル使用欄 コードＮｏ 備考 返金額 担当 契約者名には、生徒様のご氏名ではな く、ご契約いただいている保護者様の ご氏名をご記入ください。 記入見本 保証金返還請求書 記入日：平成 デスクスタイル ○○校 宛 山 田 契約者名 住 所 返還を請求します。 月 太 郎 日 ㊞ 000 – 000 - 0000 電話番号 私が契約時に納めた保証金 14,000 円の 年 大阪府大阪市北区中崎西 4 丁目-3-32-1101 口座情報記入欄 フ リ ガ ナ ヤ マ ダ 口座名義 漢 山 田 字 銀 店 ※カタカナでご記入ください。 太 郎 ○ ○ ○ ○ 金融機関名 支 タ ロ ウ 名 ○ 行 銀行・信用金庫・信用組合 ○ 本 店 ・ 支 店 ・ 出 張 所 預 金 種 別 普 通 ・ 当 座 口 座 番 号 1 2 通 帳 記 号 ゆ う ち ょ 通 帳 番 号 3 4 5 6 7 銀行またはゆうちょ銀行の いずれかをご記入ください。 保証金を返金した場合、退会扱いとなります。 指導再開またはご兄弟の指導をご希望される場合は、保証金をお預かりしたままの状態（休止）であれば、登録料が 不要となりますので、ご検討ください。 ※一度退会されますと、再入会の際は、再度、登録料と保証金が必要となりますのでご注意ください。 退会される場合は、本書面にて返還請求のご連絡を頂ければ、弊社到着後より 10 営業日以内にご返金いたします。 ※但し、指導終了後に講師への未払い指導料・交通費の有無を確認するため、場合によりお時間がかかることがご ざいますので、ご了承ください。 講師への未払い指導料・交通費がある場合は、保証金より充当するため、14,000 円から未払い指導料・交通費を差 し引いた金額のご返金となります。 お客様がご記入いただいた口座情報の不備により、お振込みが出来ない場合、組み戻し及び再振込にかかる金融 機関所定の手数料実費分をご負担いただく形になりますのでご注意ください（クーリングオフ期間を除く）。 その他ご不明な点等ございましたら、デスクスタイル各校舎までお気軽にお問い合わせください。 ※各校舎の連絡先は、本書面をダウンロードしていただいたホームページをご確認ください。 デスクスタイル使用欄 コードＮｏ 備考 返金額 担当 本書面は、デスクスタイルの各校舎へご郵送ください。 ※お住まいの地域の校舎の住所は右の表でご確認ください。 ■お住まいの地域の事業所と住所・連絡先はこちらでご確認ください。 都道府県 事業所住所・連絡先 群馬県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 北信越校 住所：〒920-1167 石川県金沢市もりの里 3-28-2F TEL：076-264-7250 長野県 岐阜県 東海校 静岡県 住所：451-0045 愛知県 愛知県名古屋市西区名駅 2-23-14VIA141 2F 三重県 TEL：052-571-3991 滋賀県 京都府 関西校 大阪府 住所：〒530-0015 兵庫県 大阪府大阪市北区中崎西 4-3-32 タカ大阪梅田ビル 1101 奈良県 TEL：06-6359-8678 和歌山県 鳥取県 中国校 島根県 住所：〒700-0901 岡山県 岡山県岡山市北区本町 6-30-7E 広島県 TEL：086-283-5160 徳島県 四国校 香川県 住所：〒790-0001 愛媛県 愛媛県松山市一番町 1-14-1-3F 高知県 TEL：089-915-0144 山口県 福岡県 佐賀県 九州校 長崎県 住所：〒810-0041 熊本県 福岡県福岡市中央区大名 2-9-34 アクシブ天神 502 号室 大分県 TEL：092-687-4580 宮崎県 鹿児島県
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