「がん研究・医療推進募金」寄付申込書 公益財団法人 《ご寄付者記入欄》 申込日 平成 （Web 掲載用） がん研究会 年 月 日 Ⅰ、ご寄付申込者 ： 領収証に記載するお名前 郵便番号（ 住 － ） 所 （法人･個人名） フ リ ガ ナ 氏 名 男・女、生年月日 M･T･S･H 年 月 日 職業（会社員・自営業・学生・無職・その他） 連絡先 法人・自宅（ － － ） 携帯（ － － ） ＊書類などのご送付先（ご寄付申込者住所と異なる場合のみ、記入してください） 郵便番号（ 住 － ） 所 （法人･個人名） フ リ ガ ナ 氏 名 連絡先 法人・自宅（ － － ） 携帯（ － － ） フリガナ 連絡先 法人（ － － ） 氏 名 携帯（ － － ） Ⅱ、法人：ご担当者役職･氏名 所属／役職名 金 Ⅲ、ご寄付金額 Ⅳ、お振込先 円 □みずほ銀行 □三菱東京ＵＦＪ銀行 お振込予定日 Ⅴ、請求書（法人のみ） 要 平成 年 ・ 不要 月 □三井住友銀行 日 Ⅵ、担当医などへの報告 当医などへの報告 希望する ・ 希望しない 担当医､他 氏名 患者様のお名前 掲示するお名前 がん研へのご意見な どが御座いましたら、 ご記入ください Ⅶ、ご芳名の掲示・掲載（銘板・ＨＰ記載条件：個人 10 万円、法人 50 万円） 銘板への掲示 希望する ・ 希望しない 掲示板への掲示 希望する ・ 希望しない 院内報への掲載 希望する ・ 希望しない 院内報の郵送 希望する ・ 希望しない ＨＰへの掲載 希望する ・ 希望しない ＨＰに掲載するＵＲＬ（法人のみ） ＊ご寄付の動機（理由）等についてお聞かせください Ⅰ、ご寄付の動機(理由)について □ご自分もしくはご家族が、当院で診察を受けている（受けていた） よろしければ患者さまのお名前をご記入ください □スタッフ（医師・看護師など）に感謝して □「がん研究会の理念」に賛同して 氏名 続柄 □故人の遺志 □がん研究推進のために □院内の設備充実のために □その他 その他を選ばれた方：よろしければ具体的にお書きください そのた Ⅱ、当会が寄付の受け入れをしていることをお知りになったきっかけ □入院案内の書類をご覧になって □院内掲示をご覧になって □寄付のお願いパンフレット □HP をご覧になって □知人・友人からの情報 □その他 その他を選ばれた方：よろしければ具体的にお書きください 《募金課記入欄》 領収証お渡し 領収証Ｎｏ， 「 担当 済・未・不要 ／ お渡し日(発送日) 」 ﾁｪｯｸ者 経理課 税額控除証明書 済・未・不要 お渡し日(発送日) ／ 担当 公益財団認定書 済・未・不要 お渡し日(発送日) ／ 担当 お礼状 済・未・不要 お渡し日(発送日) ／ 担当 院内報 原稿 掲示板 原稿 銘 板 原稿 ﾁｪｯｸ者 ﾁｪｯｸ者 ﾁｪｯｸ者 ﾁｪｯｸ者 ﾁｪｯｸ者 ﾁｪｯｸ者 ﾁｪｯｸ者 ﾁｪｯｸ者 ﾁｪｯｸ者 ﾁｪｯｸ者 ﾁｪｯｸ者 郵送 ﾁｪｯｸ者 ﾁｪｯｸ者 ﾁｪｯｸ者 掲示 ﾁｪｯｸ者 原稿 ﾁｪｯｸ者 掲示 ﾁｪｯｸ者 Ｈ Ｐ 掲載 ﾁｪｯｸ者 掲載 平成 2７年４月１日 改訂
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