「がん研究・医療推進募金」寄付申込書 公益財団法人 《ご寄付者記入欄》 申込日 平成 (Web 掲載用) がん研究会 年 月 日 Ⅰ、ご寄付申込者 : 領収証に記載するお名前 郵便番号( 住 - ) 所 (法人・個人名) フ リ ガ ナ 氏 名 男・女、生年月日 M・T・S・H 年 月 日 職業(会社員・自営業・学生・無職・その他) 連絡先 法人・自宅( - - ) 携帯( - - ) *書類などのご送付先(ご寄付申込者住所と異なる場合のみ、記入してください) 郵便番号( 住 - ) 所 (法人・個人名) フ リ ガ ナ 氏 名 連絡先 法人・自宅( - - ) 携帯( - - ) フリガナ 連絡先 法人( - - ) 氏 名 携帯( - - ) Ⅱ、法人:ご担当者役職・氏名 所属/役職名 金 Ⅲ、ご寄付金額 Ⅳ、お振込先 円 □みずほ銀行 □三菱東京UFJ銀行 お振込予定日 Ⅴ、請求書(法人のみ) 要 平成 年 ・ 不要 月 □三井住友銀行 日 Ⅵ、担当医などへの報告 当医などへの報告 希望する ・ 希望しない 担当医、他 氏名 患者様のお名前 掲示するお名前 がん研へのご意見な どが御座いましたら、 ご記入ください Ⅶ、ご芳名の掲示・掲載(銘板・HP記載条件:個人 10 万円、法人 50 万円) 銘板への掲示 希望する ・ 希望しない 掲示板への掲示 希望する ・ 希望しない 院内報への掲載 希望する ・ 希望しない 院内報の郵送 希望する ・ 希望しない HPへの掲載 希望する ・ 希望しない HPに掲載するURL(法人のみ) *ご寄付の動機(理由)等についてお聞かせください Ⅰ、ご寄付の動機(理由)について □ご自分もしくはご家族が、当院で診察を受けている(受けていた) よろしければ患者さまのお名前をご記入ください □スタッフ(医師・看護師など)に感謝して □「がん研究会の理念」に賛同して 氏名 続柄 □故人の遺志 □がん研究推進のために □院内の設備充実のために □その他 その他を選ばれた方:よろしければ具体的にお書きください そのた Ⅱ、当会が寄付の受け入れをしていることをお知りになったきっかけ □入院案内の書類をご覧になって □院内掲示をご覧になって □寄付のお願いパンフレット □HP をご覧になって □知人・友人からの情報 □その他 その他を選ばれた方:よろしければ具体的にお書きください 《募金課記入欄》 領収証お渡し 領収証No, 「 担当 済・未・不要 / お渡し日(発送日) 」 チェック者 経理課 税額控除証明書 済・未・不要 お渡し日(発送日) / 担当 公益財団認定書 済・未・不要 お渡し日(発送日) / 担当 お礼状 済・未・不要 お渡し日(発送日) / 担当 院内報 原稿 掲示板 原稿 銘 板 原稿 チェック者 チェック者 チェック者 チェック者 チェック者 チェック者 チェック者 チェック者 チェック者 チェック者 チェック者 郵送 チェック者 チェック者 チェック者 掲示 チェック者 原稿 チェック者 掲示 チェック者 H P 掲載 チェック者 掲載 平成 27年4月1日 改訂
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