「がん研パワーアッププロジェクト(新棟事業募金)」寄付申込書（web 掲載用） 公益財団法人 《ご寄付者記入欄》 申込日 平成 がん研究会 年 月 日 Ⅰ、ご寄付申込者 ： 領収証に記載するお名前 郵便番号（ 住 － ） 所 （法人･個人名） ＊法人：代表者役職・氏名 フ リ ガ ナ 役職 氏 名 氏名 ●男・女 ●生年月日 M･T･S･H 年 月 日 ●職業：会社役員・会社員・自営業・主婦・学生・無職・その他（ ●電話番号 固定（ － － ） ） 携帯（ － － ） ＊書類などのご送付先（ご寄付申込者住所と異なる場合のみ、記入してください） 郵便番号（ 住 － ） 所 （法人･個人名） フ リ ガ 氏 ●電話番号 ナ 名 固定（ － － ） 携帯（ － － ） Ⅱ、法人：ご担当者役職・氏名 所属／役職名 フリガナ ●電話番号 氏 名 固定（ － － ） 携帯（ － － ） 金 Ⅲ、ご寄付金額 Ⅳ、お振込先 円 ☐みずほ銀行 ☐三菱東京ＵＦＪ銀行 お振込予定日 Ⅴ、請求書（法人のみ） 平成 要 年 ・ ☐三井住友銀行 月 ☐りそな銀行 日 不要 Ⅵ、担当医などへの報告 当医などへの報告 希望する ・ 希望しない 担当医､他 氏名 患者様のお名前 掲示するお名前 がん研またはがん研 スタッフ（医師・看護 師等）にメッセージが ございましたらご記 入ください 上記メッセージを広報誌等に掲載させていただくことにご同意いただける場合は 右の□にチェックをお願いいたします ☐ 裏面へつづく→ Ⅵ、ご芳名の掲示・掲載（銘板・HP 掲載条件：個人１０万円以上、法人５０万円以上） 銘板への掲示 希望する ・ 希望しない 掲示板への掲示 希望する ・ 希望しない 広報誌への掲載 希望する ・ 希望しない 広報誌の郵送 希望する ・ 希望しない ＨＰへの掲載 希望する ・ 希望しない ＨＰに掲載するＵＲＬ（法人のみ） ＊ご寄付の動機（理由）等についてお聞かせください Ⅰ、ご寄付の動機(理由)について ☐ご自分もしくはご家族が、当院で診察を受けている（受けていた） よろしければ患者さまのお名前をご記入ください ☐がん研究会の理念に賛同して 氏名 続柄 ☐新棟事業募金の理念に賛同して ☐スタッフ（医師・看護師など）に感謝して ☐故人の遺志 ☐その他 その他を選ばれた方：よろしければ具体的にお書きください そのた Ⅱ、当会が寄付の受け入れをしていることをお知りになったきっかけ ☐入院案内の書類をご覧になって ☐知人・友人からの情報 ☐寄付のお願いパンフレット ☐院内掲示をご覧になって ☐ＨＰをご覧になって ☐その他 その他を選ばれた方：よろしければ具体的にお書きください 《募金課記入欄》 領収証お渡し 領収証Ｎｏ， 「 担当 済・未・不要 ／ お渡し日(発送日) 」 ﾁｪｯｸ者 経理課 税額控除証明書 済・未・不要 お渡し日(発送日) ／ 担当 公益財団認定書 済・未・不要 お渡し日(発送日) ／ 担当 お礼状 済・未・不要 お渡し日(発送日) ／ 担当 院内報 原稿 掲示板 原稿 銘 板 原稿 ﾁｪｯｸ者 ﾁｪｯｸ者 ﾁｪｯｸ者 ﾁｪｯｸ者 ﾁｪｯｸ者 ﾁｪｯｸ者 ﾁｪｯｸ者 ﾁｪｯｸ者 ﾁｪｯｸ者 ﾁｪｯｸ者 ﾁｪｯｸ者 郵送 ﾁｪｯｸ者 ﾁｪｯｸ者 ﾁｪｯｸ者 掲示 ﾁｪｯｸ者 原稿 ﾁｪｯｸ者 掲示 ﾁｪｯｸ者 Ｈ Ｐ 掲載 ﾁｪｯｸ者 掲載 平成 2８年９月１日 改訂
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