御浜町まちづくり寄付金申込書 御浜町長 宛 平成 年 月 日 〒 ご住所 ふりがな お名前 性別 男・女 Ｔ・Ｓ・Ｈ 生年月日 年 月 日 電話 ※ワンストップ特例制度をお申し込み 予定の方は、生年月日をご記入下さい。 ※特産品発送のため電話番号は必ず ご記入いただきますようお願いします。 ＦＡＸ Ｅ－ｍａｉｌ 私は、御浜町に寄付をしたいので申し込みをします。 ご寄付いただく金額 円 【活用希望】 産業・建設 健康・福祉 ✔印を入れて ください。 教育・文化 希望無し 環境保全 その他 【希望する特産品】 ※１万円以上ご寄付いただいた方のみ特産品をお送りいたします。 カッコの中に番号をいれて、特産品をご記入ください。〈例〉 （１）旬のみかん （ ） 【払込方法】 希望無し 郵便振替 後日、振込用紙を送付します。 銀行振込 後日、口座番号を郵送でご案内します。 現金書留 郵送料のご負担をお願いします。 手数料はかかりません。 手数料のご負担を お願いします。 役場へ持参 【御浜町へのメッセージがあればご記入ください。】 ※ご記入いただいた個人情報は、ふるさと納税以外には使用いたしません。 【お問合せ先】 三重県南牟婁郡御浜町阿田和6120－1 FAX ： 05979－2－3502 御浜町役場総務課 ＴＥＬ ： 05979－3－0505 メール ： [email protected]
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