湯沢市ふるさと輝き寄附金（ふるさと納税）申込書湯沢市長あてお申込日／平成年月日私は、湯沢市を応援するために寄附をしたいので申し込みます。〒ご住－所フリガナお名前電話番号【払込方法】 ☐ 郵便振込 ☐ 銀行振込 ☐ 現金書留 ☐ 窓口持参 ※北都銀行、秋田銀行、北日本銀行、東北労働金庫、こまち農業協同組合の各支店で「納付書払い」する場合及び「郵便振込払い」する場合には手数料がかかりません。他の金融機関での「納付書払い」、「現金書留払い」の場合には、恐れ入りますが、手数料をご負担ください。市ホームページからクレジットカード決済による寄附も可能です。寄附予定金額金円【寄附金の使いみち選択】希望がある場合には千円単位でご記入ください。（複数選択可）１．賑わいのまちづくり事業千円２．教育・子育て支援事業千円３．健康福祉のまちづくり事業千円４．地域文化の継承事業千円５．地場産業の振興事業千円６．市政全般千円【特産品の希望選択】特産品の選択は、寄附額に応じて「湯沢市ふるさと特産品カタログ」からお選びください。 ☐ 希望する ☐ 希望しない特産品番号品名 ※お礼の品としてお送りする特産品は、企業から寄附者へ直接発送となるため、住所、氏名及び電話番号を企業に対して提供しますので、あらかじめご了承ください。なお、特産品発送業務以外には使用いたしません。 ※長期不在等でお受け取りに不安がある場合や配達希望の曜日、時間帯がございましたらメッセージ欄に御記入ください。なお、配達日の指定はできません。【注意】万が一お送りした特産品が返送された場合、再配達は行っておりません。公表について承諾する方はチェックをお願いします。 ☐ お名前 ☐ 寄附金額〇〇湯沢市へのメッセージ〇〇【問い合わせ】湯沢市役所企画課 TEL:0183-73-2113 FAX:0183-73-2117 E-mail:[email protected]