H24.10.1 改定 被扶養（申請）者現況届 ※１８才未満の子供を除く方を申請する場合に必ず添付して下さい。 保険証記号 氏 名 職 業 被保険者と 現 在 の 状 況 続柄 年齢 昭和・平成 年 月 日 無職 ・ 有職 （勤務先名 ） 同居 ・ 別居 被保険者氏名 配偶者 有 ・ 無 （ 未婚・離婚・死別 ） 歳 収入の有無 年間収入 ≪ 注 意 事 項 ≫ ① 会社・商店で働いている 給料 有 ・ 無 円 ア. 必ずボールペンで空欄のないようにご記入ください。 1 正規 2 ﾊﾟｰﾄ 3 ｱﾙﾊﾞｲﾄ 4 その他（ ） <入社日： 年 月 日> 賞与 有 ・ 無 円 イ. Ｉ の 「続柄」 については 「妻」 ｢父」 「義父」 「義母」 「祖母」 などと詳しく記入して下さい。 円 ウ. Ⅱ② の 「離職票１・２」 ※１ とは、失業給付受給に必要な書類 ② 自営業等を営んでいる 所得額 1 自営 2 農業 3 漁業 4 その他（ ） 有 ・ 無 のことで、退職証明書とは異なります。 ※６０歳以上の方は必ず記入のこと ③ 年金・恩給を受給している （老齢障害・遺族 ・恩給などすべての収入を記入） Ⅱ.申請理由について ④ 保険給付金を受給している ①今なぜ申請するのかその理由を記入してく ださい。 1 雇用保険 2 労災 3 傷病手当金 4 出産手当金 有 ・ 無 円 有 ・ 無 1 不動産所得 2 利子配当所得 3 その他（ ） ２に該当 雇用保険受給資格者証 （写） １～３に該当 ３に該当 離職票１及び２ （原本） 円 １～３に該当 ４に該当 雇用保険受給資格者証 （写） 円 １～３に該当 ５に該当 受給期間延長通知書 （原本） ４に該当 ３に該当 離職票未発行証明書、給与明細書 有 ・ 無 Ⅳ.その他の家族構成 （本人と今回被扶養者にしたい人は除く） ②申請理由が「 退職」 の場合に記入してく ださい。 平成 年 月 日付 1 トヨタ車体㈱ 会社名 2 その他 続 柄 氏 名 年齢 同居・別居 退職理由 同居・別居 《会社名》 同居・別居 出産予定日 オ. Ⅲ①～⑤ では、該当する項目を○印で囲み、金額を 「年間収入」 の欄に記入してください。収入なしの場合も 円 必ず 「０円」 と記入してください。 円 同居・別居 円 （単身赴任、季節従業員入社による別居の場合は記入不要） 5 受給延長を申請する 〔延長理由：出産・その他（ ）〕 ①被扶養者と同居し、収入のある方については記入して下さい。 1 受給中 2 申請中（予定を含む） 3 受給しない 4 受給終了 続 柄 氏 名 年齢 職業（勤務先）学生 外線 ： （０５６６）３６－３９２７ 【 必要な 場合のみ記入】 年 収 ≪下記書類について 、やむ を得な い理由がある場合は事後提出を可としま す ≫ 円 分娩日又は分娩予定日 （ 年 月 日） 円 ③以前加入していた保険の種類を記入してください。 保険の種類 任意継続保険 1 任意継続保険証を持っている 2 持っていない ②被扶養者への生計援助費 （仕送り） について・・・注意事項 カ.参照 ④被扶養者にしたい方の医療扶助について記入してください。 医療扶助 無 ・ 有 1 老人医療 2 障害者医療 毎月の仕送り額 ◆該当する書類に○印を付け、提出が遅れる理由と提出予定日を記入 してください。 １． 退社が証明できるもの ２． 給与明細書（３ヶ月分） ３． その他（ ） 別居している理由 1 国保 2 健保組合 3 社保 4 共済 5 その他（ ） 6 なし カ. Ⅴ② については、必ず送金の確認のできるものを提出してください。 預金通帳の写（被扶養者にしたい方名義の通帳に被保険者名で 振込まれていること）等 キ. その他不明な点はお問い合わせ下さい。 《健康保険組合》 内線 ： （８１）２７５５～６ Ⅴ.被扶養者が別居の場合の申請について 1 受給中 2 申請中（予定を含む） 3 受給しない 4 受給終了 ★★★失業給付中は被扶養者の申請はで きま せん ★★★ 円 1 手元にある 2 職安に提出した 3 交付待ち 4 交付なし 失業給付※２ 出産手当金 年 収 同居・別居 人名ｺｰﾄﾞ 《ＴＥＬ》 （ ） － 離職票1･2※１ 職業（勤務先）学生 添 付 書 類 失業給付※２ １～３に該当 円 年 間 収 入 合 計 （収入を証明する書類を添付） エ. Ⅱ② の 「離職票１・２」 「失業給付」 に関して、下記の書類を 提出して下さい。 離職票1･2※１ ⑤ その他の収入（所得）がある 退職日 ㊞ Ⅲ.被扶養者にしたい方の収入について Ⅰ.被扶養者にしたい方について 生年月日 番号 毎月 円の仕送りをしている。 提出が遅れる理由 ： 提出予定日 ⇒ 平成 年 月 日 (1) 理由によっては、事前の提出をお願いする場合がございます。 3 その他（ ） (2) 提出予定日の記入がない場合は、こちらで日付を指定させていただきます。 ⑤被扶養者にしたい方への生活費をあなたはどの程度負担していますか。 負担額 1 ８０％以上 2 ５０％以上８０％未満 3 ５０％未満 ※ 異動届(裏面)をご確認いただき、必要に応じた添付書類をご用意下さい。 すぐに書類をそろえることが不可能な場合は、健保へご連絡下さい。 (3) 上記書類が期日までに提出できない場合、または認定後に扶養者の範囲から 外れていることが発覚した場合は、認定日にさかのぼって扶養の資格を取り消し その間に発生した給付金につきましては返納していただきます。 H2 4 . 1 0 . 1 改定 被扶養（申請）者現況届 ※１８才未満の子供を除く方を申請する場合に必ず添付して下さい。 ※18才未満の子供を除く方を申請する場合に必ず添付して下さい。 １ 保険証記号 ９９９９９ 番号 記 入 見 本 生年月日 職 業 被保険者と Ⅲ.被扶養者にしたい方の収入について 車体 花子 ３７ 年齢 無職 ・ 有職 （勤務先名 ） 配偶者 現 在 の 状 況 妻 続柄 昭和・平成 年 月 日 ５０ ９ １０ 同居 ・ 別居 有 ・ 無 （ 未婚・離婚・死別 ） 歳 収入の有無 年間収入 ≪ 注 意 事 項 ≫ ① 会社・商店で働いている 給料 有 ・ 無 ０ 円 ア. 必ずボールペンで空欄のないようにご記入ください。 1 正規 2 ﾊﾟｰﾄ 3 ｱﾙﾊﾞｲﾄ 4 その他（ ） <入社日： 年 月 日> 賞与 有 ・ 無 ０ 円 イ. Ｉ の 「続柄」 については 「妻」 ｢父」 「義父」 「義母」 「祖母」 などと詳しく記入して下さい。 円 ウ. Ⅱ② の 「離職票１・２」 ※１ とは、失業給付受給に必要な書類 ② 自営業等を営んでいる 所得額 1 自営 2 農業 3 漁業 4 その他（ ） 有 ・ 無 ０ のことで、退職証明書とは異なります。 ※６０歳以上の方は必ず記入のこと ③ 年金・恩給を受給している （老齢障害・遺族 ・恩給などすべての収入を記入） Ⅱ.申請理由について ④ 保険給付金を受給している ①今なぜ申請するのかその理由を記入してく ださい。 1 雇用保険 2 労災 3 傷病手当金 4 出産手当金 有 ・ 無 ０ 有 ・ 無 円 ０ 円 ⑤ その他の収入（所得）がある 退社のため 1 不動産所得 2 利子配当所得 3 その他（ ） 有 ・ 無 年 間 収 入 合 計 （収入を証明する書類を添付） 平成 年 ３ 月 日付 ２５ ３１ 1 トヨタ車体㈱ 会社名 2 その他 《会社名》 出産 退職理由 出産予定日 年齢 同居・別居 車体 一郎 ８ 同居・別居 職業（勤務先）学生 ００００ 1 受給中 2 申請中（予定を含む） 3 受給しない 4 受給終了 氏 名 年齢 職業（勤務先）学生 雇用保険受給資格者証 （写） 受給期間延長通知書 （原本） ４に該当 ３に該当 離職票未発行証明書、給与明細書 年 収 ０ 保険の種類 1 国保 2 健保組合 3 社保 4 共済 5 その他（ ） 6 なし 任意継続保険 1 任意継続保険証を持っている 2 持っていない 医療扶助 オ. Ⅲ①～⑤ では、該当する項目を○印で囲み、金額を 「年間収入」 の欄に記入してください。収入なしの場合も 円 必ず 「０円」 と記入してください。 円 円 無 ・ 有 1 老人医療 2 障害者医療 3 その他（ ） 外線 ： （０５６６）３６－３９２７ 【 必要な 場合のみ記入】 年 収 ≪下記書類について 、やむ を得な い理由がある場合は事後提出を可としま す ≫ 会社都合等により必要書類をすぐにそ 円 ろえることができない場合は、こちら に｢理由｣と｢提出予定日｣を記入してく ださい。 つかないときは、健保までお問 毎月の仕送り額 カ. Ⅴ② については、必ず送金の確認のできるものを提出してください。 預金通帳の写（被扶養者にしたい方名義の通帳に被保険者名で 振込まれていること）等 キ. その他不明な点はお問い合わせ下さい。 《健康保険組合》 内線 ： （８１）２７５５～６ 事後提出が可能かどうか判断が ②被扶養者への生計援助費 （仕送り） について・・・注意事項 カ.参照 ④被扶養者にしたい方の医療扶助について記入してください。 ★★★失業給付中は被扶養者の申請はで きま せん ★★★ 円 円 別居している理由 離職票１及び２ （原本） ５に該当 ２５ ６ １ 分娩日又は分娩予定日 （ 年 月 日） ③以前加入していた保険の種類を記入してください。 ３に該当 ４に該当 Ⅴ.被扶養者が別居の場合の申請について 続 柄 １～３に該当 １～３に該当 同居・別居 ①被扶養者と同居し、収入のある方については記入して下さい。 雇用保険受給資格者証 （写） １～３に該当 1 手元にある 2 職安に提出した 3 交付待ち 4 交付なし （単身赴任、季節従業員入社による別居の場合は記入不要） ２に該当 円 「離職票１・２」「失業給付」に関して、当てはまる番号の 同居・別居 添付書類（注意事項エ(右記)参照）を提出 5 受給延長を申請する 〔延長理由：出産・その他（ ）〕 失業給付※２ １～３に該当 円 小学生 1 受給中 2 申請中（予定を含む） 3 受給しない 4 受給終了 添 付 書 類 離職票1･2※１ ０ 同居・別居 ○○○株式会社 失業給付※２ 出産手当金 長男 氏 名 人名ｺｰﾄﾞ 《ＴＥＬ》 （ ） － ００００ ００ 離職票1･2※１ 続 柄 エ. Ⅱ② の 「離職票１・２」 「失業給付」 に関して、下記の書類を 提出して下さい。 ０ Ⅳ.その他の家族構成 （本人と今回被扶養者にしたい人は除く） ②申請理由が「 退職」 の場合に記入してく ださい。 退職日 ㊞ 扶養し始めた日から1年間の見込み額を記入。 （収入の無い方も必ず「無」に○を付け「０円」と記入してください。 Ⅰ.被扶養者にしたい方について 氏 名 車 体 車体 太郎 被保険者氏名 毎月 円の仕送りをしている。 合せ下さい。 ◆該当する書類に○印を付け、提出が遅れる理由と提出予定日を記入 してください。 １． 退社が証明できるもの ２． 給与明細書（３ヶ月分） ３． その他（ ） 提出が遅れる理由 ： 退社後の交付のため ２５ １０ 提出予定日 ⇒ 平成 年 ４ 月 日 (1) 理由によっては、事前の提出をお願いする場合がございます。 (2) 提出予定日の記入がない場合は、こちらで日付を指定させていただきます。 ⑤被扶養者にしたい方への生活費をあなたはどの程度負担していますか。 負担額 1 ８０％以上 2 ５０％以上８０％未満 3 ５０％未満 ※ 異動届(裏面)をご確認いただき、必要に応じた添付書類をご用意下さい。すぐに 書類をそろえることが不可能な場合は、健保へご連絡下さい。 (3) 上記書類が期日までに提出できない場合、または認定後に扶養者の範囲から 外れていることが発覚した場合は、認定日にさかのぼって扶養の資格を取り消し その間に発生した給付金につきましては返納していただきます。
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