（事務局記載） 2016 年 月 日 正当な理由で資格の更新が出来ない場合は 3 年間までの更新保留が可能です。ご希望の方は本年 3 月 1 日～5 月 31 日の期間中に、下記「更新保留願い」を本学会事務局認定医更新係宛ご提出ください。 2016 年度 日本消化管学会胃腸科認定医 更新保留願い 2016 年 一般社団法人日本消化管学会 月 日 御中 日本消化管学会認定医制度規則第 7 章第 16 条に規定する認定医更新の保留を希望します。 記 会 員 番 号* *不明の場合、事務局で記載致します。 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 認定証番号 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ふりがな 更新申請者氏名 印 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 生 年 月 日 年 月 日生 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 勤 務 先 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 〒 電話番号 勤務先住所 （ ） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 役 職 名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 更新保留を希望する理由（選択してください） １）海外留学のため ２）病気のため ３）単位不足のため ４）その他（以下に具体的に理由を記載してください） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 【事務局記入】 2016 年度年会費納入年月日 年 月 日 2016KH-1/1
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![申請書調書・裏（大学用） [PDFファイル／80KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007655244_1-b5e6c4dd1eb59e6a6b5997b060f439de-250x500.png)
