ストリートパーク申込用紙

当麻ストリート・パーク 2015
大会申込書　（7/17迄）
参加種目　◯で囲んでください
３X３バスケットボール　・　４人制フットサル
チーム名・代表者記入欄
フリガナ
代表者
代表者住所
代表者連絡先
フリガナ
チーム名
チームメンバー　（両競技とも、１チーム４名以上８名以内でのエントリーとなります）
1
2
3
4
フリガナ
男・女
年齢
フリガナ
背番号　（無ければ無記入可）
男・女
年齢
フリガナ
背番号　（無ければ無記入可）
男・女
年齢
フリガナ
背番号　（無ければ無記入可）
男・女
年齢
背番号　（無ければ無記入可）
5
6
7
8
フリガナ
男・女
年齢
フリガナ
背番号　（無ければ無記入可）
男・女
年齢
フリガナ
背番号　（無ければ無記入可）
男・女
年齢
フリガナ
背番号　（無ければ無記入可）
男・女
年齢
背番号　（無ければ無記入可）
チームアピール・コメント　（大会パンフレットに掲載されます）
免責及び同意書
1 私は大会出場にあたり、自己の責任において競技中の如何なる事故からも自身の安全を守る努力を怠りません。
また大会当日及びその前後に起こりうる如何なる事故損失に対してその原因が本大会に関わる如何なる個人、組織であっても、
本大会に関わる如何なる個人・組織に対して損害賠償等の請求、要求、訴訟の権利を放棄し、免責することに同意します。
2 私は大会会場に持ち込む所有物(私物)に関しては、責任を持って自己管理し、
主催者側の事故・過失による損壊・紛失等においても免責することに同意します。
3 私は自身の判断において、大会の参加種目を安全に競技できることを保証します。
競技中に起こりうる転倒、脱水症状等で重症または致死の可能性があることを十分理解して参加します。
4 私の氏名、声、写真、映像、チームの順位が大会に関するwebサイト、新聞、雑誌、広告、プロモーション、報道等、
その他のイベントのために無償で公開される事に同意します。
私は上記全文を熟読し、チームメンバー共に記載された内容に同意します。
代表者署名
1
西暦　年　月　日

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