介護保険要介護・要支援【新規・更新・区分変更】認定申請書（あて先）山元町長様次のとおり申請します。フリガナ代行事業者のみ押印提出者氏名㊞〒申請年月日平成被保険者との関係代行事業者担当者名年月日－提出者住所提出代行事業者被番フ保険リガ者号ナ □ □ ０地域包括支援センター居宅介護支援事業所０００電話番号 □ その他 □ 介護老人福祉施設 □ 介護老人保健施設０性（別生年月日被保険者氏名〒）男・明治大正昭和女年月日－住所（現住所）電話番号前回認定有効期間要介護状態区分等非該当有平成効期間・要支援（１年月２）・（）要介護（１日から平成２年３変更の理由悪 ※区分変更時のみ記載 ① 上記の現住所訪問調査先（現在の居所） ② 医療機関等の名称平成平成 ※介護認定調査員が伺う場所に〇を付けて下さい。 ③ 介護保険施設名称平成 ④ その他の名称４月年年化月月年５）日まで・改善日～日予定・未定月日～フリガナ訪問調査日時の連絡先氏名被保険者との関係【連絡先 ① 【自宅・携帯・その他】連絡先 ② 【自宅・携帯・その他】】資格者証発行済・渡すだけ・交換（利用しているサービス内容、調査希望日の日程等を記入ください）備考欄医療機関名主治医医〒所在師名－地電話番号同意欄介護サービス計画又は介護予防サービス計画を作成するために必要がある時は、要介護認定、要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見及び主治医意見書を山元町から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査員に従事した調査員に提供することに同意します。（）被保険者氏名代筆者氏名第２号被保険者（４０歳から６４歳の医療保険加入者）のみ記入医療保険者名医療保険被保険者証記号番号特定疾病名 ※ ※ ※ 申請書には、介護保険被保険者証を添えて提出して下さい。申請書の写しを訪問調査員に添付しますので、あらかじめご了承下さい。本人の住所以外に認定結果を送付する場合には送付先変更届の設定が必要になります。受付収受印