様式第１号（第 9 条関係）
八頭町タクシー利用費助成事業登録申請書
八頭町長
様
私は、八頭町タクシー利用費助成事業の助成対象者になる条件を満たしているので、
必要書類を添付して申請します。
年
月
日
住
所
氏
名
八頭町
番地
㊞
生年月日
電話番号
○添付書類
●６５歳以上の方
（１）写真 ①３ヶ月以内に撮影されたもの
②大きさ縦３㎝×横２．５㎝のもの
③本人のみが撮影されたもの
④無帽で正面を向いたもの
※本人確認が困難なものや表情が平常と著しく異なるものは、撮り直し
をしていただくことがあります。
●障害者手帳等をお持ちの方
（１）上記写真
（２）身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者福祉手帳・介護保険被保険者証（認定
を受けている方）の写し
【 職員処理欄 】
受付場所
本人確認書類
障害者手帳
介護保険認定
【 担当課処理欄 】
本庁舎・船岡庁舎・八東庁舎 担当者名（
）
保険証・後期高齢者証・住基カード・身体障害者手帳等
その他（
）
あり・なし
あり・なし
タクシー利用券（同乗者）
あり・なし

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