戸籍謄抄本等の郵送請求書
長　様
平成　年　月　日
必要な戸籍の本籍
筆頭者氏名（戸籍のはじめに記載されている人）
氏　名
誰のものが必要ですか
必要なもの
通　数
手 数 料（１通）
使用目的
戸籍謄本
通
450 円
戸籍抄本
通
450 円
除籍謄本
通
750 円
除籍抄本
通
750 円
改製原戸籍謄本
通
750 円
備　考
除籍を請求する方は、必要なものを詳しくお書き下さい。
(例：○○○の出生から死亡までの除籍１通ずつ）
改製原戸籍抄本
通
750 円
戸籍の附票
通
300 円
身分証明書
通
300 円
__________届の記載
事項証明書
通
350 円
通
円
その他
住　所
自署してください
請　求　者
氏　名
印
必要な人
との関係
昼間の連絡先
電話番号
内線
❐同封していただくもの❐
①手数料（郵便局発行の定額小為替）
市区町村によって異なりますので、本籍地の役所へご確認ください。
②返信用封筒
送付先と氏名を必ずお書きください.
③返信用切手
戸籍の通数が多い場合は、１４０円程度の切手を入れてください。速達の場合は、速
達料金として２８０円を追加し、請求書の備考欄に速達の旨を明記してください。
④本人確認書類
・免許証 ・住基カード　・保険証　・後期高齢者受給者証　等の写し
◆請求先◆　〒949-4392　新潟県三島郡出雲崎町大字川西140番地
出雲崎町役場　町民課　町民係
TEL　0258-78-2294（直通）
出雲崎町
郵送請求の方法

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