記入例
様式第１号（第 2 条関係）
尾道市市民農園使用許可申請書
平成２７年○月○○日
尾道市長 平 谷 祐 宏 様
申請者 住
所 尾道市久保一丁目１５番１号
ふりがな のうりん たろう
農林
農
印林
太郎
氏
名
電
話(０８４８)３８-９４７３
申請したい農園に
私は、尾道市市民農園を使用したいので、次のとおり申請します。
1 名
称
尾道市市民農園( にしふじ ・ 田ノ頭・ 向東松ヶ峠 )
2 使用面積
１区画
3 使用期間
平成２７年５月１日 ～ 平成２８年３月３１日まで
4 使用目的
野菜・花の栽培
5 使 用 者
（1）申請者の世帯
氏
名
性 別
○をして下さい。
申 請 者 のご 家 族 全
員 を 記 入し て く だ
年さい。
齢
農林
太郎
男
４０
農林
次郎
男
６０
農林
花子
女
６０
（2）共同利用する世帯
氏
名
性
別
年
齢
尾道
一郎
男
７０
尾道
花美
女
７０
１区画を共同で利用する場合は、
共同で利用する世帯の世帯員全
員を記入してください。