《記入例》※必ず裏面の「記入上の注意事項」を読んでから記入すること常総地方広域市町村圏事務組合職　職員採用試験願書ふりが氏じょう　そう　た　ろうなふ昭和が年３月りが〒　－勤未成年者の場合のみ記入校名本人との続柄科入学年月～卒業年月卒・卒見込・中退 ─ 平成　平成１７・４　～２０・３・免許年令満課卒程卒・卒見込・中退全日・定時・通信・　～・卒・卒見込・中退全日・定時・通信専門学校・　～・卒・卒見込・中退全日・定時・通信大　学務 ○○部平成　平成 ○○学科２３・４　～２７・３先勤務内容ガソリンスタンド店員（アルバイト）卒・卒見込・中退全日・定時・通信在職期間平成２７・４　～現・在才学校所在地 ○○市○○ ― 短期大学歴格携帯電話番号でも可同　上 ○○石油株式会社 △△給油所資女 ℡（　）　- 平成　平成茨城県立高等学校 ○○科 △△ ２０・４　～２３・３職別（２7年７月１日撮影）茨城県常総市水海道山田町８０８番地 ○○市立中学校 ○○ ○○ 男都・道・府・県いばらきけんじょうそうしみつかいどうやまだまち保護者氏名歴性最近３ヵ月以内に撮影したもの（上半身・脱帽・正面向・縦４㎝・横３㎝） ℡（　○○○　）○○○○-○○○○ 連絡先学写　真（満　２２　才）〒○○○-○○○○ な学１日茨城な現住所ふ 5 平　成籍り旧　姓（）常　総　太　郎生年月日 ※ 受験番号消防職名本種 ○○市○○ ○○○○○ 勤務先所在地　・　連絡先 ○○市○○ ○○（○○○○）○○○○ ・　～　・名運転免許（中型・１種）称資格・免許を与えた機関茨城県公安委員会取得年月日平成○○年○○月○○日 ○○○○ 志望の動機得意な学科 ○○○○ 趣味・特技 ○○○○ スポーツ健康状態続柄野球良氏名年令続柄氏名年令家父常総　○○ 45 母〃　○○ 45 妹〃　○○ 17 弟〃　○○ 15 族の状況以上の記載内容は事実に相違ありません。平成　２７　年　○○　月　○○　日受験者氏名常　総　太　郎常㊞総 ※ 記入上の注意事項１　鉛筆以外の黒色の筆記用具で記入してください。２　数字はアラビア数字で、文字はくずさずに正確に書いてください。３　選択肢のあるところは○で囲んでください。４　※印の欄は記入しないでください。５　連絡先は現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入してください。６　受験者が未成年の場合は保護者氏名を記入してください。７　職歴欄は、臨時職員等の期間についても記入してください。８　家族の状況欄は、同居するすべての者を記入してください。９　記入欄が不足する場合は、適宜の用紙をはりつけて記入してください。１０　資格・免許のうち取得見込みがあるものについては、取得見込みの証明書が提出される場合資格・免許欄に記入すること。