都道府県競技団体記入用 日本スポーツマスターズ２０１5参加申込者 競技歴 調査用紙 都道府県名 競技名 参加申込者の中で次の項目の該当者がいる場合、下表に必要事項を記入してください。 但し、下記に記入する競技と、本大会に出場する競技が異なっても構いません。 ※該当者がいない場合は提出不要です。 １） ２） ３） ４） ５） ６） フリガナ NO. 氏 名 例 1 2 3 4 5 6 タイキョウ タロウ 体協 太郎 年 齢 45 オリンピックに選手として参加した者 世界選手権大会に選手として参加した者 ユニバーシアード大会に選手として参加した者 アジア競技大会に選手として参加した者 １）～４）のいずれかへ選手として参加が決定している者 プロ選手（現役・過去は問わない、社会人リーグ等含む） 本大会申込内容 種別・種目・性別等 水泳・男子4部 自由形100m 参加区分 （どちらかに○印） ○ 選手 監督･コーチ等 選手 監督･コーチ等 選手 監督･コーチ等 選手 監督･コーチ等 選手 監督･コーチ等 選手 監督･コーチ等 選手 監督･コーチ等 該当№ 上記 1)～7) １）・2） ７） その他話題性のある者 例 ・本大会のために甲子園メンバーが再結集し 参加している など 国際大会等 出場歴等 開催年・大会名 等 (例：○○年第○回○○大会) 199○年第2○回○○○オリンピック 種別･種目等 200m自由形 199○年第○回世界水泳選手権 400m個人メドレー 順位 記録 10位 8位 その他プロフィール 199○～200○年迄○○所属 100m自由形日本記録第○位 過去の 本大会 参加回数 5 団体名： 担当者： ※提出先：中央競技団体（都道府県競技団体→中央競技団体→日本体育協会） 競技歴調査用紙に記載された個人情報は、大会ＰＲに使用するため、新聞社などのマスコミ関係各社に情報を提供し、氏名、大会参加競技、競技歴などが競技別プログラムや新聞 等に掲載される場合があります。従って、記入責任者は必ず本人の同意を得て記入してください。本人の同意が得られない場合は記載は不要です。
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