※申請書は、所属キャンパスの図書館カウンターに提出して下さい。 平成 年 月 日 Web版相互利用申込サービス登録申請書 群馬大学総合情報メディアセンター長 殿 下記により、Web版相互利用申込サービスの登録申請をします。 なお、パスワード盗難など、申請者本人の過失によるトラブルは、申請者が責任を負います。 氏 名 （自署または押印） 印 個人番号 （職員証または学生証の番号） 所属(講座･研究室) 身 分 連 絡 先 TEL 内線 E-mail 全学認証アカウント □取得済 □未取得 ◎校費支払いの申込をするためには、経費負担責任者の記名・押印が必要です。 寄付金及び科研費で支払いを希望する方は事前にご相談ください。 記名・押印がない場合は、すべて私費払いで取り扱いいたします。 ※個人研究費で支払いの場合→ご本人の氏名 ／ 講座等共通経費で支払いの場合→講座責任者名 □ 個人研究費 □ 講座等共通経費 校費 経費負担責任者名 印 <図書館記入> 許可年月日： 年 月 日 取扱者：
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