個人情報開示・訂正・削除請求書

（ＨＰＰＲ４４５−０１．０１）
個人情報
開示・訂正・削除請求書
（利用、提供の拒否）
日付：
／
／
北海道印刷企画株式会社
苦情・相談窓口責任者殿
個人情報適正化のために以下の請求をいたします。
記
1. 請求者
氏名：
住所：〒
電話：
会社名：
備考欄（代理人の場合は、請求理由を記入してください）
2. 請求項目
□ 個人情報の開示
□ 個人情報の訂正
□ 個人情報の削除
□ 個人情報の利用又は提供の拒否
3. 請求項目
1）個人情報の範囲
2）具体的内容
3）請求の理由
4）結果の連絡方法
5）希望期限
6）その他
以上

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