310 感 染 症 学 雑誌 臨 第59巻 第3号 床 典 型 的 下 痢 症,Rhabdomyolysisを 呈 し,長 期排菌の っ づ い た 国 内 発 生 コ レ ラの1例 川崎市立川病院内科 中村 靖 小花 光夫 小林 芳夫 藤森 一平 (昭和59年7月31日 受付) (昭和59年9月27日 受理) Key words:Cholera,Gallbladder carrier of V.cholerae,Rhabdomyolysis 要 旨 典 型 的 下 痢 症 を 呈 して 急 性 腎 不 全,Rhabdomyolysisを ら れ た 国 内 発 生 コ レ ラ の 一 例 を 経 験 した.症 瘍 に よ り 胃亜 全 摘.現 と ぎ 汁 様 水 様 便,嘔 病 歴:58年10月9日 吐,全 ニ ン6 .4mg/dl,BUN 例:37歳,男.主 訴:下 痢.既 往 歴:36歳 夕 食 に ス ッポ ン料 理 を 食 べ た.10月11日 身 の 筋 肉痛 が 出 現.無 80mg/dlに 他 覚 所 見 は 改 善 し た.便 合 併 し,さ らに 胆 嚢 保 菌 に 基 づ く長 期 排 菌 の み 増 加,代 尿 と な り12日 夜 本 院 入 院.脱 謝 性 ア シ ドー シ ス を 認 め た.大 培 養 に よ りエ ル トー ル 型 コ レ ラ菌 を 検 出 し,後 時,十 二 指腸 潰 午 前 よ り頻 回 の 米 の 水 症 状 著 明 で,ク レアチ 量 の電 解 質 輸 液 に よ り漸 次 自 日ス ッポ ン か ら も コ レ ラ 菌 が 検 出 さ れ た.本 例 で は 胃切 除 の た め に 胃 酸 に よ る 殺 菌 能 力 の 低 下 が あ り,重 症 化 の 要 因 と して 考 え られ た . また 発 病 時 に,GOT,LDH,CPKな domyolysisの どの 節 原 性 酵 素 お よ び血 清 ミオ グ ロ ビ ソ の 高 値 が 認 め ら れ,Rhab- 合 併 を 示 し て お り,脱 水 と と も に 腎 不 全 発 症 へ の 関 与 が 疑 わ れ た.さ 失 後 胆 汁 よ り コ レ ラ菌 が 検 出 さ れ,胆 み た 例 は従 来 報 告 が な く,今 後,本 嚢 保 菌 の 状 態 が2ヵ 月 間 持 続 し た.国 感 染 症 を 考 え る場 合,無 ら に本 例 で は 症 状 消 内 発 生 コ レ ラで 胆 嚢 保 菌 を 症 状 胆 嚢 保 菌 者 の 存 在 に も留 意 す る必 要 が あ る もの と思 わ れ る. I.緒 言 摘. 今 日国 内 発 生 コ レ ラは 年 間 数10例 に及 ぶ が,そ の 多 くは エ ル トー ル 型 コ レ ラ菌 に よ る軽 症 例 で あ 家 族 歴:特 記 す べ き こ と な し. 現 病 歴:58年10月9日 夜 川 崎 市 内 の飲 食店 に る1).今 回我 々 は,輸 入 生 鮮 食 品 を感 染 源 と し,激 て,ス しい下 痢 に よ る脱 水 の た め に急 性 腎 不 全 に 陥 った 同10月11日 朝 よ り頻 回 の 水 と ぎ汁 様 水 様 便,嘔 吐, エ ル トール 型 コ レ ラの 一 例 を経 験 した .本 例 で は 全 身 の筋 肉痛 が 出 現 し,同 日昼 か ら無 尿 とな った. さ らに,発 病 時 にRhabdomyolysisを 10月12日 夜 本 院 を 受 診 し,即 た 症 状 消 失 後2ヵ 合 併 し,ま 月 間 に わ た り胆 嚢 保 菌 の 状 態 を み る な ど,国 内 発 生 コ レ ラ と して は 稀 な 臨床 経 過 をた ど った の で,若 干 の 考 察 を 加 えて 報 告 す る. II.症 症 例:37歳,男 性,会 既 往 歴:58年3月,十 別刷 請求 先:(〒210)川 例 ッポ ン料 理(刺 身,生 血,雑 入 院 時 現 症:体 体 温35.5℃,血 分,整.皮 日入 院 とな った . 格 中 等 度,栄 養 良.意 識 清 明, 圧 触 診 に よ り100mmHg,脈 拍110/ 膚 乾 燥 著 明.眼 瞼 結 膜 に貧 血 な く,眼 球 結 膜 に黄 疸 な し.頚 部 リンパ 節 触 知 せ ず.心 音 社 員. 純,肺 二 指 腸 潰 瘍 に よ り 胃亜 全 浮 腫 な し.四 肢,躯 中村 野 清.腹 部 軟 な る も腹 筋 に 圧 痛 あ り.下 腿 幹 筋 に 強 い 握 痛 あ り.神 経 学 的所 見 正 常. 崎 市 川 崎 区新 川通12-1 川 崎 市立 川 崎 病 院 内科 炊)を 食 べ た. 靖 入 院 時 検 査 成 績(Table 1):赤 沈値 が軽 度 充 311 昭和60年3月20日 Table 進,検 尿 で は蛋 白 ・糖 が 陽 性,尿 1 Laboratory 浸 透 圧 の低 下 が み られ た.末 梢 血 で は 白血 球 数,ヘ マ トク リ ッ ト findings on admission ほ ぼ2週 間 で正 常 化 した.一 Tetracycline(TC)を,腎 1日 量o.75gで4日 した.ま たGOT,LDH,CPKと 間 経 口投 与 した が(Fig.2), そ の 後 も排 菌 が続 くた め,1日 量2gと 増 量 し て さ ロ ビ ンの 高値 が み られ,筋 傷 害 の存 在 が 示 唆 され らに7日 間 投 与 した.し た.ク に て コ レ ラ菌 が 間 欠 的 に検 出 され,入 レ ア チ ニ ン5.2mg/dl,BUN58.7mg/dlに 日 よ り, 不 全 の 存 在 も考 慮 し て 値 が上 昇 し,総 蛋 白 の増 加 と と もに血 液 濃 縮 を示 と もに 血 清 ミオ グ 方,第5病 か しこののちなお便培養 院1ヵ 月後 増 加 して い た.血 液 ガ ス分 析 で は,代 謝 性 ア シ ドー Meltzer-Lyon法 シ ス で あ った.入 院 時 施 行 した 糞 便 培 養 の 結 果, ラ菌 を 検 出 し,胆 道 保 菌 の 状 態 に あ る こ とが 判 明 エ ル トール 小 川 型 コ レ ラ菌 が 検 出 され た . した.胆 汁 培 養 で 菌 の検 出 が 続 くた め,2ヵ 入 院後 経 過(Fig.1):本 院 入 院 時,コ レ ラ とは に よ り採 取 し た 胆 汁 中 よ り コ レ にAmpicillin(ABPC)1日2gの ま だ判 明 して い な い段 階 で は あ った が,大 量 の 下 した が,開 痢 に よ る脱 水 と,Na,K,HCO3な 失 し て い る こ とが,そ ど電 解 質 の相 当 月後 経 口投 与 を開 始 始 直 前 に採 取 した 胆 汁 で す で に菌 が 消 の 後 確 認 さ れ た.こ のあ と 量 の喪 失 が 疑 わ れ た2).ヘ マ トク リ ッ ト値,総 蛋 白 6回 に及 ぶ 胆 汁,便 培 養 で も菌 は検 出 され ず,患 濃 度 を も と に概 算 さ れ た 水 分 喪 失 量 は 約9,800cc 者 体 内 よ り完 全 に除 菌 され た もの と判 断 した.な で あ り,Na喪 お 胆 汁 培 養 が 陽 性 の 間 に 経 口胆 嚢 造 影 を 行 な った 推 定 され た.そ 日量4,000ccで 失 量 は 約500mEqに お よぶ も の と こで 乳 酸 加 リン ゲ ル 液 の 輸 液 を1 始 め る と同 時 に,経 口摂 取 を 許 可 した.そ の結 果 入 院 当 日中 に 尿 量 の増 加 が み られ, 下 痢 も次 第 に鎮 静化 し,筋 肉痛 も2日 間 で 消失 し た.ま た 血 清 ク レア チ ニ ン,BUNも 第5病 が,胆 嚢 は 良 好 に造 影 され,胆 石 の 所 見 もな か っ た. III.考 案 本 症 例 は 国 内 発 生 コ レ ラ で あ るが,後 日,川 崎 日を境 市 衛 生 機 関 の 調 査 に よ り,患 者 が 摂 取 し た 輸 入 に 下 降 に 転 じ,そ の 他 の各 種 臨 床 検 査 値 と と も に, ス ッポ ン と同 じ水 槽 に 飼 育 され て い た 輸 入 ス ッポ 感 染 症 学 雑誌 312 Fig.1 Change of water Fig.2 ン か ら2種 の コ レ ラ菌 が 検 出 さ れ,ス が 感 染 源 で あ る と 考 え ら れ た3).患 菌 な ら び に ス ヅ ポ ン か ら の2種 Table 2の 如 く で あ り,患 enterotoxinを 産 生 し,ま and electrolytes Clinical ッ ポ ン料 理 者 か らの 分 離 第59巻 第3号 balance course と同 様 エ ル トー ル 型 コ レ ラ 菌 に よ る も の で あ る が,そ の 臨 床 像 は軽 度 の 下 痢 症 状 に と ど ま る例 が の 分 離 菌 の性 状 は 多 い1).従 っ て激 しい 脱 水 症 状 を 呈 し,急 性 腎不 全 者 分 離 菌 は溶 血 株 で に陥 る例 は,エ ル トー ル型 コ レ ラ と して は稀 な 重 たTC耐 性 で あ っ た. 今 日 国 内 で 散 発 す る コ レ ラ 患 者 の 多 く は,本 症 例 とい うこ とが で き る.従 来 宿 主 の コ レ ラ菌 に 例 対 す る殺 菌 能 力 は 胃液 の酸 度 に依 存 す る4)とさ れ 昭和60年3月20日 313 Table 2 Bacteriological patient characteristics of the V .cholerae isolated from the and the turtle * て お り,本 例 で も 胃の 手 術 を受 け て い た た め に殺 菌 能 力 の 低 下 が 考 え られ,か か る重 篤 な症 状 を呈 Fig.3 SIX:Sulfisoxazolum Possible and acute renal relationship of rhabdomyolysis failure す る に至 った 最 大 の要 因 と し て あ げ られ る. 次 に,本 例 で は発 病 時 に 激 し い全 身 の 筋 肉痛 を 認 め,血 液 中 の 筋 原 性 酵 素 お よ び血 清 ミオ グ ロ ビ ンの 増 加 を伴 って いた .コ レ ラ患 者 に テ タ ニ ー様 の 筋 肉痛 が しば しば み られ る こ と は よ く知 られ て い る5)が,そ の 原 因 は い まだ 明 らか で は な い.本 例 で も当 初 テ タ ニ ーを 疑 わ れ た の で あ る が,血 清 カ ル シ ウ ム濃 度 の低 下 は な か った .本 例 の如 く,全 身 の 筋 肉 痛 と と もに 筋 実 質 内容 の血 中 流 出 を み る 病 態 は,い わ ゆ るRhabdomyolysis6)の 病 像 を示 す も の で あ り,こ れ ま で に 例 の な い新 し い コ レ ラの ら10)によ り,エ ル トー ル型 コ レ ラ患 者 の 数%が 臨 床 像 と し て 注 目 さ れ る.本 例 に お け るRhab. レ ラ罹 患 後 無 症 状 胆 嚢 保 菌 者 と な る こ とが 明 らか domyolysisの に され た.長 期 保 菌 例 と して は,Azurin,Kobari 背 景 と して は(Fig.3)ま ず脱水 の コ 存 在 を考 え る こ とが で き る.し か し また,Cholera ら11)が12月間 胆 嚢 保 菌 が持 続 した フ ィ リ ピ ン人 女 enterotoxinが 性 の1例 を 報 告 して い る.本 例 も また,一 細 胞 内adenylate cyclase活 性を 時的 な 高 め る こ とに 作 用 機 序 の本 体 が あ る7)ことが 判 明 無 症 状 胆 嚢 保 菌 者 と して み る こ とが で き るが,国 して 以 来,心 臓 や 肝 臓 な どenterot6xinの 内 発 生 コ レ ラで は従 来 報 告 が な く,興 味 深 い1例 多臓 器 親 和 性 が 明 らか に され つ つ あ り8)9),従っ て 本 例 で と思 わ れ る.胆 嚢 保 菌 に 至 り易 い宿 主 側 の条 件 が もenterotoxinに 存 在 す る か否 か は,こ れ まで の報 告 例 を み て も明 よる横 絞 筋 へ の 直接 の 侵 襲 が あ った 可 能 性 を否 定 で き な い と思 わ れ る.さ らに らか で は な い.胆 石 の合 併 を 示 唆 す る症 例11)もあ 本 例 の 腎 不 全 で は 尿 浸 透 圧 の低 下 が み られ るな ど るが,本 例 で は 入 院 中 に 施 行 した 胆 嚢 造 影 に異 常 腎 性 腎不 全 の 要 素 を 有 して い る こ とか ら,脱 水 と を 認 め な か った.他 方,本 例 で は 胃 の 手 術 歴 が あ 相 ま って,ミ る が,こ れ は 必 ず し も従 来 保 菌 者 に共 通 の 既 往 歴 オ グ ロ ビ ン に よ る 腎実 質 へ の障 害 が 腎 不 全 の発 症 に関 与 した こ とを窮 わ せ る. つ い で 本例 で は,臨 床 症 状 が 消 失 した あ と も糞 で は な く,菌 の繁 殖 が 起 りや す か っ た とい う以 外 に胆 嚢 感 染 との直 接 の 因 果 関 係 は 考 え に くい .ま 便 中 へ の排 菌 が 持 続 し,こ の 間 胆 汁 か らの コ レ ラ た 菌 側 の 要 因 に 関 して も,本 例 で の 分 離 菌 を 含 め 菌 の検 出 が2ヵ 従 来 報 告 例 の 分 離 菌 に 共 通 す る特 性 は な お 不 明 で ど った.コ 月 間 続 く とい う特 異 な 経 過 を た レ ラ菌 の胆 道 感 染 につ い て は 前 世 紀 末 あ り,今 後 の 症 例 の 蓄 積 を待 た ね ば な らな い.本 も よ りそ の可 能 性 が 指 摘 さ れ,1960年 代 にWallace 例 で は菌 の 自然 消 失 を み た の で あ るが,今 後 国 内 感染 症 学 雑誌 314 発 生 コ レ ラの疫 学 を 考 え る場 合 に も,か か る無 症 状 胆 嚢 保 菌 者 の 存 在 す る可 能 性 に留 意 す る必 要 が あ る も の と思 わ れ る. 最後 に,本 例 の分離菌 に関す る細菌学的資料を提供 して いただいた川崎市衛生研究所の中村武雄,大 久保吉雄両氏 に感謝致 します. 文 1) 厚 生 統 計 協 会 編 集: 特 集, 2) 169, 藤 森 一 平, 解 質. 3) 29: 東 冬 彦, 臨 床 病 理, 102, 国 民 衛 生 の 動 向, 厚 生 の 指 標. 468, 26: 厚 生 省 保 健 情 報 課: 3106: 献 1982. 関 田 恒 二 郎: 8-12, 下 痢 の 際 の電 1978. 防 疫 情 報(123). 日医 新 報, 1983. 4) Nalin, D.R., Levine, R. J., Levine, M.M., Hoover, D., Berg Quist, E., McLaughlin, J., Libonati, J., Alam, J. & Hornick, R. B.: Cholera, non-vibrio cholera, and stomach acid. Lancet, 2: 856 − 859, 1978. 5) Carpenter, C.C.J. & Hoeprich, P. D.: Infectious diseases, 3rd-ed., Happer & Row, Publishers, Philadelphia, 1983, p. 670. 6) Gabow, P. A., Kaehny, W. D. & Kelleher, S. P.: A Case of Cholera Rhabdomyolysis Yasushi 第59巻 第3号 The spectrum of rhabdomyolysis. Medicine (Baltimore), 61: 141-152, 1982. 7) Field, M.: Intestinal secretion: Effect of cyclic AMP and its role in cholera. N. Engl. J. Med., 284: 1137-1144, 1971. 8) Gorman, R.E. & Bitensky, M. W.: Selective effects of cholera toxin on the adrenaline responsive component of hepatic adenyl cyclase. Nature, 235: 439-440, 1972. 9) Taniguchi, T., Fujiwara,M., Lee, J. J. & Hidaka, H.: Effect of cholera enterotoxin on pacemaker rate and cyclic adenosine 3',5'monophosphate in isolated rabbit sinoatrial node. J. Pharmacol. Exp. Ther., 210: 349-353, 1979. 10) Wallace, C.K., Pierce, N.F., Anderson, P. N., Brown, T. C., Lewis, G.W., Sanyal, S. N., Segre, G.V. & Waldaman, R. H.: Probable gallbladder infection in convalescent cholera patient. Lancet, 1: 865-868, 1967. 11) Azurin, J. C., Basaca-Sevilla, V., Alvero, M., Sullesta, E., Kobari, K. & Kotera, K.: A longterm of cholera: Cholera Dolores. (not published). Occured in Japan, Presented with Severe Diarrhea and Followed by Long Term of Excretion of V. cholerae NAKAMURA, Mitsuo OBANA, Yoshio KOBAYASHI & Ippei FUJIMORI Department of Internal Medicine, Kawasaki Municipal Hospital Several dozen cholera cases occur each year in Japan. Most of these are mild cases due to Vibrio cholerae eltor. This report presents one case of El Tor cholera,contracted from imported perishable foods and resulting in acute renal failure due to dehydration from severe diarrhea. This case was complicated by rhabdomyolysis at the onset, and bacteria were present in the gallbladder for up to 2 months after the disappearance of symptoms. This case was remarkable. in its clinical course, which differed from those for cholera usually seen in Japan.
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