ブースタークラブ入会お申込書

2015-2016 シーズン
埼玉ブロンコスグリーンブースタークラブお申込書
申込日
年　月　日
会員期間：ご入会日～2016年6月30日
□ 新規 □ 継続　会員番号　(
) 生年月日西暦　男　・　女
年　月　日
フリガナ
性別
お名前
TEL
(
)
-
携帯
(
)
-
〒
年齢
歳
住所
E-mail
1、ブースト会員　小中高（2,000円）
2、ブースト会員　大人（3,000円）
会員種類
3、プレミアム会員（20,000円）
☆早期入会特典　非売品オリジナル缶バッチプレゼント☆　早期入会期間　4/18(土)～6/30(火)まで
ご希望の選手を１個お選びいただけます。(ご希望選手に○をお付け下さい)
また、プレミアム会員にご入会頂いた方には全種類(10選手)プレゼント!!
早期入会特典
・#2 原毅人　・#8 杉山直也　・#13伊戸重樹　・#15 桝本純也　・#20 ゲイリー・ジョンソン
・#23 佐々木優希　・#24 大塚俊　・#30 高田慶太　・#32 ニカ・ウィリアムズ　・#68 永田晃司
※18歳未満の方
保護者同意書
フリガナ
保護者氏名
お申し込み方法お申込用紙（本紙）をご記入の上、下記お問い合わせ先までメール・FAX・郵送にてお送りください。
お支払方法
お支払方法により所定の手数料がかかります。また、手数料はご負担願います。
銀行振込にて
ホームゲーム会場・イベント会場にて
①年会費をご用意頂き、所定のブースにて
お支払いをお済ませください。
②お手続き終了後、
特典の受け渡し、または発送となります。
郵便振込にて
①年会費をご用意頂き、銀行にて年会費をお
①年会費をご用意頂き、郵便局にて払込取扱
支払いください。※ご入金の際は申込者のお
伝票をご記入ください。
名前を必ずご記入下さい。
②お手続き終了後、特典の受け渡し、または
発送となります。
埼玉りそな銀行　所沢支店
普通　4766594　株式会社埼玉ブロンコス
②窓口にて払込伝票の提出・年会費のお支払
をお済ませください。
③お手続き終了後、特典の受け渡し、または発
送となります。
※お申込用紙をFAXまたは郵送後、1週間以内に年会費をお支払ください。
※お振込の際は必ず、お名前をご記入の上、ご入金願います。また、お振込口座をお間違いのないよう、ご注意下さい。
※振込手数料はご負担願います。また、入金後の返金やお申し込みの取り消しはできません。
※特典やポイント、イベントの詳細は弊社公式ホームページをご覧ください。
※ご入会者の個人情報は、株式会社埼玉ブロンコスと株式会社日本プロバスケットボールリーグで管理し、
申込受付・チームからのサービス提供を主な目的とし目的以外の使用・第三者への開示や提供は致しません。
お問い合わせ先：株式会社埼玉ブロンコス　ブースタークラブ事務局　（平日10:00～18:00）
〒359-1144　埼玉県所沢市西所沢2-8-24
TEL：04-2923-5100　FAX：04-2923-5132　E-mail：[email protected]
埼玉ブロンコス公式ホームページ　http://www.saitamabroncos.com
（管理用）
受付日
入金日
発送日
備考
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