様式第11号 現職（会員） 退 職 せ ん 別 金 請 求 書 （一財）兵庫県学校厚生会理事長 様 年 下記のとおり請求します。 所属所番号 所 属 所 名 給 月 付 日 額 ※ 円 会 員 又 は 請 求 者 名 （フリガナ） 会 員 番 号 続 会員生年月日 昭和・平成 柄 （ ） 退職後住所 年 月 電話（ ） − 日中連絡先 電話（ ） − 〒 会員期間 退職せん別金 退職理由 昭和 平成 ・ ・ ∼ 平成 ・ ・ 日 請求金額 1 . 普通退職 2 . 死 亡（会員名 ） 3 . 転 出 円 上記の記載事項は事実に相違ないことを認めます。 年 月 日 所属所名 ※ 受 所属所長名 付 印 印 厚生会係名 電 話 番 号 （ ） − 1 . 退職会員に加入される場合は退職せん別金請求書〔様式第11号の２〕で請求してく ださい。 2 . 県市町村教委等へ転出された期間がある等、通常の会員期間と異なる場合は、履歴 書（写し）が必要な場合があります。 3 . ※欄は記入しないでください。 ※ 摘 要 ※ 精 会員期間 の 通 算 転出期間 有・無 査 ※ 転 出 先 会員年数 ・ ・ ∼ ・ ・ 年 ・ ・ ∼ ・ ・ 月 審 査 ※ 資格審査 2015年4月
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