FAX　042-546-2482
東京西徳洲会病院セカンドオピニオン外来　申込書
受診歴
当院に受診したことはありますか？　なし　・　あり（診察券番号　－　）
男
女
ふりがな
患
者
氏　名
明　・　大　・　昭　・　平
年　月　日生
歳
〒
相
談
者
住　所
TEL　－　－
ふりがな
患者との続柄 第一連絡先〔自宅　・　携帯　・　その他（　）〕
氏　名
TEL　－　－　／FAX
〒
第二連絡先〔自宅・携帯・その他（　）〕
住　所
TEL　－　－　／FAX
※ご希望に添えないことがあります。　あら
かじめ、ご承知おきください。
希望診療科（必ずご記入ください）
希望相談医師（　なし　・　あり　）
【　】　科
【　】　医師
病名
相談の目的
今までの経過
現在の状況
受診している
医療機関
病院名：
診療科：　科
主治医：　先生
手元にある　／　これから準備　（　月　日までに手元に揃う予定　）
資　料
紹介状　（　東京西徳洲会病院　科　医師あて　）
画像　（　フィルム　・　CD-ROM　）　／　プレパラート（組織標本）　／　その他（　）
相談日
ご都合の悪い日はありますか？　なし　・　あり→　ご都合の悪い日・時間をお知らせください。
月曜～土曜日
9時～16時
※休診日は除く
相談日
1．患者本人のみ　2．患者本人、家族（　）
同席者
3．成年患者家族のみ（　）【同意書必須】　4．未成年患者家族のみ【同意書不要】
[セカンドオピニオン外来のご案内】の内容を了承した上で、以上のとおり申し込みます。
平成　年　月　日　相談者氏名　印

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