オサートコンタクトレンズ　オーダーフォーム
20
年　月　日
診察券番号：
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様
ご 氏 名 ：
ご連絡先お電話番号：
（　）
発 注 レ ン ズ ：　右レンズ番号　（　）枚
左レンズ番号　（　）枚　合計　枚
発　注　理　由：　□　破損　□　紛失　□　予備として　□　その他（　）　※発注レンズに関しての詳細がございましたらご記入下さい。
ご記入頂いた内容でレンズの発注を行いますので、内容はお間違えのないよう、
正確に、詳しくご記入下さい。記載間違いなどにより、他のレンズを発注されても
当院では責任を負いかねます。レンズ番号が不明な場合は、当院へご連絡いただき、
ご確認後、オーダーフォームをお送りください。レンズの発注に関しましては、
ご入金確認後の発注となり、発注後のキャンセル・変更はお受け致しかねます。
1 週間以内にご入金がない場合に関しては、キャンセル扱いとさせていただきます。
三井メディカルクリニック
FAX：０３－５１５７－１３２１

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