「ふるさと納税ワンストップ特例制度」 申請事項変更届出書 太枠の中をすべて記入してください。 ※寄附した年の翌年１月10日までに ご提出ください。 記入例 平成 28 年寄附分 市町村民税・道府県民税 寄附金税額控除に係る申告特例申請事項変更届出書 提出日を記入 第 五 平成 年 月 日 十 五 静 岡 市 長 あて 号 〒 222-2222 フリガナ シズオカ タロウ の 六 印 静 氏 名 静岡 太郎 岡 様 ××市 〇〇区 式 住所 （ 性 別 男 ・ 女 □□町２番地の２ 附 則 個人番号 × × × × × × × × × × × × 第 二 条 の 明・大 （□□□）〇〇〇ー△△△△ △△ 年 ● 月 □ 日 電話番号 生年月日 四 昭・平 関 係 寄附をした方ご自身の変更後の「住所」・「氏名（フリガナ）」・「性別」 ） 申告特例申請書に記載した内容 〒 111-1111 住所 ・「電話番号」・「個人番号」・「生年月日」をすべて記入 ※「氏名」横に必ずご捺印ください。 フリガナ 〇〇市△△区□□町１番地の１ ××マンション１０１ 氏 名 性 別 個人番号 電話番号 （□□□）〇〇〇ー△△△△ 生年月日 シズオカ タロウ 静 印 岡 静岡 太郎 男 ・ 女 × × × ×× × × × × ×× × 明・大 昭・平 △△年 △△ 年 ●月 □□ ● 日 月 日 （注） これまでに申告特例申請事項変更届出書を提出している場合は、当該届出書に記載した内容を記載してく ださい。 変更前の（前回提出している申請書に記載した） あなたが寄附金税額控除に係る申告特例申請書を提出後、当該申請書に係る寄附金を支出した年の翌年１月１日 「住所」・「氏名（フリガナ）」・「性別」・「電話番号」・「個人番号」・「生年月日」 までの間に当該申請書の内容（電話番号を除く。 ）に変更があった場合は、上記の欄に必要な事項を記載して当該申 をすべて記入 請書に係る寄附金を支出した年の翌年１月 10 日までに、当該申請書を提出した地方団体に提出してください。 ※「氏名」横に必ずご捺印ください。 （切り取らないでください。 ） 平成 28 年寄附分 市町村民税・道府県民税 寄附金税額控除に係る申告特例申請事項変更届出書受付書 住所 （受付印） 氏名 様 静岡市
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