記入例 第55号の6様式（附則第2条の4関係） 寄附をした日の翌年１月１日に、申出書と異 なる事実が発生した場合、１月 10 日までに 変更届を東根市に提出してください。 平成２７年寄附分 市町村民税 寄附金税額控除に係る申告特例申請事項変更届出書 道府県民税 平成２８年 １月 ５日 東 根 市 長 整理番号 殿 ※ フリガナ 〒９９９－３７９５ 山形県東根市中央１－１－１ 住 所 電話番号 市営アパート００７号 ０２３７－４０－００００ 氏 名 性 別 ヒガシネ 東根 タロウ 東 根 太郎 男 生年月日 明・大 昭・平 フリガナ ヒガシネ ４０年 女 １月 １日 ※東根市記入欄 申告特例申請書に記載した内容 〒９９９－３７０１ 山形県東根市東根甲１００００ 住 所 電話番号 東根アパート７００号 ０２３７－４１－０００１ 氏 名 性 別 東根 タロウ 太郎 男 生年月日 明・大 昭・平 ４０年 女 １月 １日 （注）これまでに申告特例申請事項変更届出書を提出している場合は、当該届出書に記載した内 容を記載してください。 過去に申請書・変更届を提出した場合は、 直近の届出内容を記入してください。 あなたが寄附金税額控除に係る申告特例申告書を提出後、 当該申請書に係る寄附金を 支出した年の翌年１月１日までの間に当該申請書の内容（電話番号を除く。）に変更が あった場合は、上記の欄に必要な事項を記載して当該申請書に係る寄附金を支出した年 の翌年１月10日までに、東根市に提出してください。 (切り取らないでください。) 平成２７年寄附分 市町村民税 寄附金税額控除に係る申告特例申請事項変更届出書受付書 道府県民税 受付日付印 住 所 氏 名 殿 受付団体名 山形県東根市（果樹王国ひがしね）
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