【記入例】寄附金税額控除に係る申告特例申請事項変更届出書

記入例
平成　28　年寄附分
市町村民税
道府県民税
寄附金税額控除に係る申告特例申請事項変更届出書
平成　28　年　12　月　1　日
整理番号
長　門　市　長　殿
〒 759-3802
電話番号
フリガナナガト　タロウ
（
住　所
捺印してください。
附
則
第
二
個人番号 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
条
性　別
男　女
の
明・大
四
51 ．7 ．18
生年月日
昭・平
関
係
マイナンバ－を記入してください。
氏　名
山口県長門市三隅中1473
0837-43-0221
長門　太郎　長
門
）
太枠の中をすべて記入してください。
申告特例申請書に記載した内容
〒 759-4192
住　所
フリガナナガト　タロウ
山口県長門市東深川1339-2
氏　名
長門　太郎　性　別
電話番号
0837-23-1116
生年月日
男　女
明・大
昭・平
．
51 ．．7 ．18
（注）あなたが寄附金税額控除に係る申告特例申請書を提出後、当該申請書に係る寄附金を支
出した年の翌年１月１日までの間に当該申請書の内容（電話番号を除く。）に変更があっ
た場合は、上記の欄に必要な事項を記載して当該申請書に係る寄附金を支出した年の翌年
１月10日までに、当該申請書を提出した地方団体に提出してください。
（切り取らないでください。）
平成　年寄附分
市町村民税
道府県民税
寄附金税額控除に係る申告特例申請事項変更届出書受付書
受付日付印
住　所
殿
氏　名
整理番号：
第
五
十
五
号
の
六
様
式
受付団体名
山口県　長門市

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