ペットホテル利用申込書 ★別紙ペットホテル利用規約をご了承の上、下記項目をご記入下さい。 尚、こちらの申込用紙には初回のみご記入いただき、2 回目以降のご利用にも適用となります。 （ご連絡先など、記入内容に変更がございます場合には再度ご記入お願いいたします） フリガナ ㊞ 氏名 住所 〒 電話番号 メール 緊急連絡先 ※すぐに連絡が取れる番号をご記入ください ワンちゃんのお名前 去勢・避妊 犬種 性別 生年月日 年 月 日 未 ・ 済 年齢 体重 歳 ※こちらで測定後記入いたします 最終ノミダニ駆除日 年 月 日 最終フィラリア予防投薬日 年 月 日 最終ワクチン接種日 年 月 日 最終狂犬病予防注射接種日 年 月 日 かかりつけの病院 電話番号 チェックイン 年 チェックアウト 年 月 月 日 日（お迎え予定時間： 普段の食事 朝 ・ 昼 ・ 夜 トイレ 外 ・ トイレシーツ ） *備考 トイレ（ OK ・ NG ） 問題行動（ あり ・ なし ） 身分証明確認（ 運転免許証 ・ 保険証 ・ パスポート ・ その他 ）*こちらで確認後記入いたします No. 沖縄ケージレスペットホテル Hale Luana 〒904-0324 沖縄県中頭郡読谷村字長浜 819-2 TEL 098-989-7271
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