参加申込書→ 競技委員会 芝田信久まで郵送してください 送り先；329-1116 宇都宮市立伏町４７１－１０７ 栃木スポーツクライミング ユース選手権 2016 兼 71 回岩手国体栃木県国体選手選考会 参加申込書 ふりがな 性 氏 生年月日 名 JMA 選手登録 番号 学校名 または 勤務先 住 所 身 不明の方は「不明」と記入 ・ ・勤務先 別 男 年 ・ 月 女 日（ 歳） cm 長 学校 年生 ． 〒 連 絡 先 （携帯電話など必ず連絡がとれること） ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ｸﾗｲﾐﾝｸﾞ歴 最 高 グレード オンサイト【 ５． 】 レッドポイント【 年 ５． 】 主な競技歴 成績 ﾌﾟﾛﾌｨｰﾙ 参加大会に ○を付ける事 （ ）栃木スポーツクライミグ ユース選手権 2016 （ ）71 回岩手国体栃木県国体選手選考会 ※（重複エントリー可能） 誓 約 書 大会主催者 殿 この度の大会参加にあたり、クライミング競技が持つ危険性を十分理解し、自己の過失に よる競技中の怪我・事故などについては、本人(及び保護者)の責任において処理し、大会主 催者及び関係者の責任を追及しないことを誓約して参加を申し込みます。 ２０１６年 月 日 本人署名 印 （未成年者のみ） 上記について承諾します 保護者署名 印 ※誓約書は、署名・捺印お願いします。
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