※記入しないでください。 平成２9年度 崇城大学 芸術学部AO入試エントリーシート 受付日 ※ No. ※ ◎参加した体験講習プログラムについて感想を記入してください。 ①黒ボールペン（鉛筆不可）を使用し、太枠内を自筆で記入してください。 ②【 】内はいずれかを○で囲み、 ［写真貼付欄］には、写真を貼付してください。 ③※印は大学で記入します。 入学制度 参加日 月 日 参加プログラム名 □ 講習会体験型（10月募集） □ 講習会体験型（12月募集） ◎エントリーする入試に □チェックをしてください。 志望学科・コース 学 科 ◎コースは美術学科のみ 記載をしてください。 コース フリガナ ［写真貼付欄］ 氏 名 ・上半身脱帽正面向 生年月日 ・3ヶ月以内に撮影 平成 年 月 日生 性 別 【 男 ・ 女 】 ・裏面に氏名を記入 （縦4cm×横3cm） 〒 ー 都道 府県 住 所 連 絡 先 （注） ー ー 携帯電話 ー ー ◎自己PRを記入してください。（あなたの趣味・特技・資格、高等学校でのクラブ活動やボランティア活動などについて記入してください。） メールアドレス 学 校 所在地 都・道・府・県 学校名 高等学校 課 程 学 科 卒 年 設 置 出身学校 自宅電話 国 立 公 立 私 立 その他 全日制 ・ 定時制 ・ 通信制 ・ その他 （ ） 普通科 ・ 工業科 ・ 商業科 ・ 農業科 ・ 総合学科 理数科 ・ 美術科 ・ その他 （ 科） 平成 平成 高卒認定 年３月【 卒業・卒業見込 】 試 験 年 月合格 （注）連絡先については、書類などの確認が必要な場合に使用しますので、必ず連絡がとれる番号を記載してください。
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