様式第 1 号（第 6 条関係） 那珂川町町民提案型まちづくり事業 補助金事業認定及び交付申請書 平成 年 月 日 （あて先） 那 珂 川 町 長 申請者 住 所 団 体 名 代表者名 印 事業名 上記事業に関し補助金交付事業の認定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。 記 １．補助金交付申請額 金 ２．添 ①事業計画書（様式第 2 号） 付 書 類 円（Ａ） ②補助金交付申請額明細書（様式第 3 号） ③団体概要書（様式第 4 号） ④添付資料 事業企画書、団体規約、 役員・構成員名簿、団体活動資料等 ※申請書類は、事前に内容を確認させていただきますので、郵送ではなく、事業内容が分 かる方が直接お持ちください。 様式第 2 号（第 6 条関係） 事業計画書 補助事業名 団体名 １．解決しようとする課題やその背景 解決する 地域課題 ２．課題の客観的証明（課題やニーズに関するデータや統計、識者の声など） 補助事業 の目的 １．状態目標（目指す事業成果） 補助事業 の目標及び 成果指標 ２．数値目標（目標達成度を図るための成果指標） 実施内容別に対象、人数、内容、回数、日時、場所などを具体的に記載すること 補助事業の 具体的内容 実施内容 平成 28 年 4 月～6 月 補助事業 全体の年間 平成 28 年 7 月～9 月 スケジュール （実施内容別に 記載すること） 平成 28 年 10 月～12 月 平成 29 年 1 月～3 月 役割・担当 氏名 団体内の役職等 事業統括責任者 副責任者 補助事業の 実施体制 及び役割分担 補助事業実施にあたって発揮できる団体の専門性 外部の専門家や連携する組織などがあれば、役割を含めて記載すること 補助事業終了後、補助事業で得た成果を基にして、団体の活動をどのように維 持・発展させていくか、現段階での想定を記載すること 補助事業 終了後の 事業展開 （注）記入欄が足りないときは、必要に応じて幅を増減、又は別紙添付により記載してください。 様式第 3 号（第 6 条関係） 補助金交付申請額明細書 事業名 １．事業予算 【収入の部】 科 （単位：円） 目 予 まちづくり事業 補 助 算 額 (A) 金 内 容 説 明 ※様式第 1 号補助金交付申請額（A）の額を記入し てください。 他の補助金等 自 己 資 金 そ の 他 合 計 （ア） 【支出の部】 科 目 合 計 （単位：円） 予 算 額 （イ） 内補助対象経費 内 容 説 明 （B） ※【収入の部】と【支出の部】の予算額の合計額（ア）と（イ）は同額になります。 ２．補助金交付申請額 補助対象経費（B） 補助金上限額（ウ） 補助金交付申請額（A） 交付 1～2 回目：100,000 円 ※（B）及び（ウ）の金額を超えない範囲で希望さ 交付 3～4 回目： 70,000 円 れる補助金交付申請額を記入してください。 交付 5～7 回目： 50,000 円 ※【支出の部】の（Ｂ）の額 ※様式第 1 号（Ａ）の額 様式第 4 号（第 6 条関係） 団 団 代 表 者 体 事 務 局 担 当 者 体 概 要 書 名 氏 名 住 所 氏 名 住 所 TEL TEL TEL 事務所住所 FAX ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 会 員 数 人 設立年月日 年 月 日 団体の目的 主な活動内容 収入額 支出額 繰越額（赤字は金額の前に▲を記載） 前年度の 団体の決算額 円 円 円 （注）団体規約、役員・構成員名簿（補助金交付要綱第 2 条に該当することを明らかにできるも の）、団体に関する参考資料を添付してください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
