様式第 9 号 土砂のたい積に係る定期届出書 年 月 日 （宛 先 ）所 沢 市 長 届出者 氏名又は名称及 び住所並びに法人 にあってはその代 表者の氏名 ㊞ （電話番号 ） 下 記 のとおり、所 沢 市 土 砂 のたい積 の規 制 に関 する条 例 第 １５条 第 １項 の規 定 により届 け出 ます。 記 対 象 と な 許 土 砂 の た い 積 の 許 可 許 土 区 搬 入 し た 採 土 砂 砂 砂 注 砂 地 年 月 の 所 域 面 取 ④ 数 間 号 日 在 積 場 所 量 取 場 所 量 取 場 ③ 数 搬 入 し た 採 土 可 番 ② 数 搬 入 し た 採 土 可 期 ① 数 搬 入 し た 採 土 る 所 量 取 場 所 量 搬 入 した土 砂 の採 取 場 所 が５以 上 の場 合 は、搬 入 した土 砂 の欄 を適 宜 増 やすこ と。 土砂の採取場所の証明書 土砂の採取場所 ： 土砂採取前の土地利用状況 ： 土 砂 の 採 取 量 ： 土 砂 の 採 取 の 期 間 ：平成 ㎥ 年 月 日～平成 年 月 日 上記の通りであることを証明いたします。 平成 年 月 日 証明者 印 土砂の採取場所の証明書 土砂の採取場所 ： 土砂採取前の土地利用状況 ： 土 砂 の 採 取 量 ： 土 砂 の 採 取 の 期 間 ：平成 ㎥ 年 月 日～平成 年 月 上記の通りであることを証明いたします。 平成 年 月 日 証明者 印 日
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