様式第1号の２ 基本料金納入金額 利用簿確認 申請Ｎｏ． 統括責任者 館 長 副館長 事 務 担 当 追加料金納入金額 請求 納入 請求 納入 ／ ／ ／ ／ 西都市民会館 会議室等利用許可申請書 指 定 管 理 者 殿 次のとおり、西都市民会館の利用許可を申請します。 平成 年 月 日 申請日 ※（該当個所の☐にレ印を、該当項目に○印をつけて下さい。） 〒 - 〒 住 ☐ 申請者に同じ 所 利 用 申請者 責任者 氏 名 又は 会社・団体名 会社・団体 代表者名 電 ㊞ 氏 名 （ ） 電 話 話 利用日時 住所 （ ） 平成 年 月 日 （ 曜 ） 時 分 から ～ 時 分 まで 行事名 行事名 内 容 内 容 ☐ ホワイエ ☐ 談話展示ホール ☐ 楽屋１（洋室） ☐ 楽屋２（洋室） ☐ 楽屋３（和室） 利用施設 ☐ 大会議室 ☐ 無料 入場料等 ☐ 中会議室 ☐ 有料 （ ） 区分 ☐商品展示 入場予定者数 ☐ 小会議室 ☐ 楽屋事務室 ☐ 主催者控室 人 ☐営業の宣伝 ☐その他 （ ）
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