美容外科症例記録 Ⅰ 症例番号NO. ※水色の部分に漏れのないよう記載のこと。症例記録は5枚つづりである。 提出時にはすべてプリントアウトすること。 審査申請者名 ※いずれかに○か、いずれかを削除 患者名 性別※ （イニシャル） 年齢 生年月日 （西暦） 歳 年 男・女 か月 月 日 初診日 （西暦） 年 月 日 手術日 （西暦） 年 月 日 最終診療日 （西暦） 年 月 日 主訴： 既住歴： 家族歴： 現病歴： 現症： 美容外科症例記録 Ⅱ-1 症例番号NO. 審査申請者名 術前・術中および術後の記録（図解を含む） 行頭に年月日を記載のこと 写真 ※写真は名刺判くらいの大きさとする。一症例につき最低６枚程度必要である。 貼付スペースが足りない場合は手術記録欄を用いてもよい。写真のデータをサイズ加工し、貼付してもかまわない。 美容外科症例記録 Ⅱ-2 症例番号NO. 審査申請者名 術前・術中および術後の記録（図解を含む） 行頭に年月日を記載のこと 写真 ※写真は名刺判くらいの大きさとする。一症例につき最低６枚程度必要である。 貼付スペースが足りない場合は手術記録欄を用いてもよい。写真のデータをサイズ加工し、貼付してもかまわない。 美容外科症例記録 Ⅱ-3 症例番号NO. 審査申請者名 術前・術中および術後の記録（図解を含む） 行頭に年月日を記載のこと 写真 ※写真は名刺判くらいの大きさとする。一症例につき最低６枚程度必要である。 貼付スペースが足りない場合は手術記録欄を用いてもよい。写真のデータをサイズ加工し、貼付してもかまわない。 美容外科症例記録 症例番号NO. Ⅲ 審査申請者名 （手術の要約）この症例のポイント、その他強調したい点など箇条書きにすること -------------------------------------------------------------------------- もしあれば、病理組織所見・レントゲン像を紙焼き、説明すること ------------------------------------------------------------ 1 文 献 2 3 この症例についての審査メモ（申請者は記入しないでください） 判 定 NO.1 ○ △ × NO.2 ○ △ × NO.3 ○ △ × NO.4 ○ △ × NO.5 ○ △ × NO.6 ○ △ × NO.7 ○ △ × NO.8 ○ △ × NO.9 ○ △ × NO.10 ○ △ ×
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