様式第１号（第 1 条関係） 選挙運動用自動車の使用の契約届出書 次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。 平成 28 年 ４ 月 ３ 日 御前崎市選挙管理委員会委員長 様 通称ではなく、本名 候補者 御 前 太 郎 御前 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 印 ○ 記 １ 一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合 契約の相手方の氏名又は名称 及び住所並びに法人にあって はその代表者の氏名 契 約 年 月 日 平成 28 年 月 契 約 内 容 備 考 運送契約期間 運送契約金額 円 日 ハイヤー方式の場合は、この欄に記載 平成 28 年 ２ 月 日 １に掲げる場合以外の場合 契 約 内 容 契約の相手方の氏名又は名称 及び住所並びに法人にあって はその代表者の氏名 借入期間等 契約金額 項目 契 約 年 月 日 区分 御前崎市○○1234 平成28 年4 月 自動車の 平成 28 年４ 月１ 日 株式会社××レンタカー 3 日から4 月9 代表取締役 ×××× 日まで 借 入 れ 平成 28 年 月 日 御前崎市○○2345 平成 28 年４ 月２ 日 株式会社△△石油 燃 料 代 代表取締役 △△△△ 平成 28 年 月 用 平成 28 年 月 91,000 円 浜松×× ×わ 1234 140 円/ ℓ 日 御前崎市○○3456 運転手の 平成 28 年４ 月３ 日 ◇ ◇ ◇ ◇ 雇 備 考 平成28 年4 月 3 日から4 月9 日まで 70,000 円 日 備 考 1 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。 2 2 の「契約内容」欄の「借入期間等」には、 「自動車の借入れ」にあっては借入期間を、 「燃料代」 にあっては、燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号を、 「運転手の雇用」にあ っては、雇用期間を記載してください。 3 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、 「備考」に契約単価を記載してください。 （なお、2 の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えありません。） 様式第３号（第 1 条関係） 市長選挙におけるビラの作成についても同様 選挙運動用ポスター作成契約届出書 次のとおり選挙運動用ポスターの作成契約を締結したので届け出ます。 平成 28 年 ４ 月 ３ 日 御前崎市選挙管理委員会委員長 様 通称ではなく、本名 候補者 御 前 太 郎 御前 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 印 ○ 記 契約の相手方の氏名又は名称 及び住所並びに法人にあって はその代表者の氏名 契 約 年 月 日 契 月 日 平成 28 年 月 日 備考 内 容 備 考 作成契約枚数 作成契約金額 200 枚 200,000 円 御前崎市○○4567 平成 28 年３ 月 25 日 株式会社××印刷 代表取締役 ×××× 平成 28 年 約 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。 様式第４号（第 2 条関係） 選挙運動用自動車燃料代確認申請書 次の選挙運動用自動車燃料代につき、御前崎市議会議員及び御前崎市長の選挙における選挙運動の 公費負担に関する条例第 4 条第 2 号イの規定による確認を受けたいので申請します。 選挙期日後、 確定金額で申請 平成 28 年 ４ 月１７ 日 御前崎市選挙管理委員会委員長 様 通称ではなく、本名 候補者 御 前 太 郎 御前 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 印 ○ 記 平成 28 年４ 月２ 日 １ 契約年月日 ２ 契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名 御前崎市○○2345 株式会社△△石油 代表取締役 △△△△ ３ 燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号 浜松××× わ １２３４ ４ 区 購 分 円 入 金 額 左のうち確認済又は確認申請金額 前回までの累積金額 (a) 円 円 今 回 の 購 入 金 額 (b) ２４,２２０ 円 ２４,２２０ 円 燃 料 代 計 (a)＋(b) ２４,２２０ 円 ２４,２２０ 円 備 備 ２４,２２０ 確認申請額 考 考 1 この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から御前崎市選挙管理委員会に提出してくだ さい。 2 この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受ける ためのものです。 3 「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号」には、契約届出書に記載された選 挙運動用自動車の自動車登録番号を記載してください。 4 「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額をも含めて記載してくださ い。 市長選挙におけるビラの作成についても同様 様式第６号（第 2 条関係） 選挙 運動 用ポ スター作成枚数確認申請書 次の選挙運動用ポスター作成枚数につき、御前崎市議会議員及び御前崎市長の選挙における選挙運 動の公費負担に関する条例第 11 条の規定による確認を受けたいので申請します。 枚数が確定していれば、 立候補届出時に提出可 平成 28 年 ４ 月 ３日 御前崎市選挙管理委員会委員長 様 通称ではなく、本名 候補者 御 前 太 郎 御前 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 印 ○ 記 平成 28 年３ 月２５ 日 １ 契約年月日 ２ 契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名 御前崎市○○4567 株式会社××印刷 代表取締役 ×××× ３ ９９ 確認申請枚数 区 作 分 前回までの累積枚数 (a) 今 数 備 備 成 枚 数 左のうち確認済又は確認申請枚数 枚 枚 数 (b) ２００ 枚 ９９ 枚 計 (a)＋(b) ２００ 枚 ９９ 枚 回 の 枚 枚 枚 考 考 1 この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に候補者から御前崎市選挙管理委員会に提出して ください。 2 この申請書は、選挙運動用ポスターの作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受 けるためのものです。 3 「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数をも含めて記載 してください。 様式第１０号（第 4 条関係） その１ 選挙 運動 用自 動車使用証明書（自動車） 次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。 平成 28 年 ４ 月１５ 日 通称ではなく、本名 候補者 御 前 太 郎 御前 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 印 ○ 記 運 送 等 契 約 区 分 （該当する方の番号に ○をしてください。 ） 運送事業者等の氏名又は名称 及び住所並びに法人にあって はその代表者の氏名 備 １ 一般乗用旅客自動車運送事業 ２ 左に掲げる場合以外の場合 者との運送契約による場合 御前崎市○○1234 株式会社××レンタカー 代表取締役 ×××× 車種及び自動車登録番号 運送等年月日 運 送 等 金 額 ○ ○ ○ ○ 平成 28 年４ 月３ 日 １３,０００ 円 浜松×××わ 1234 平成 28 年４ 月４ 日 １３,０００ 円 平成 28 年４ 月５ 日 １３,０００ 円 平成 28 年４ 月６ 日 １３,０００ 円 平成 28 年４ 月７ 日 １３,０００ 円 平成 28 年４ 月８ 日 １３,０００ 円 平成 28 年４ 月９ 日 １３,０００ 円 備 考 考 1 この証明書は、使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事 業者等に提出してください。 2 運送事業者等が御前崎市に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。 3 この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、御前崎 市に支払を請求することはできません。 4 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約（「運送等契約区分」欄の 1）と それ以外の契約（ 「運送等契約区分」欄の 2）とのいずれもが締結された場合には、公費負担の対 象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定した一の契約のみにつ いて記載してください。 5 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により 2 台 以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する 1 台に限られていますので、その指定した 1 台のみについて記載してください。 6 4 の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び 5 の場合には候補者の指定した選挙運動用 自動車以外の選挙運動用自動車については、御前崎市に支払を請求することができません。 様式第１０号（第 4 条関係） その２ 選挙運動用自動車使用証明書（燃料） 次のとおり燃料を使用したものであることを証明します。 通称ではなく、本名 平成 28 年 ４ 月１０ 日 候補者 御 前 太 郎 御前 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 印 ○ 記 燃料供給業者の氏名又は名称及 び住所並びに法人にあってはそ の代表者の氏名 燃料供給年月日 燃料の供給を受けた 選挙運動用自動車の 自動車登録番号 燃 料 供 給 量 燃料供給 金額 平成 28 年 月 日 ℓ 円 平成 28 年 月 日 ℓ 円 平成 28 年 月 日 ℓ 円 平成 28 年 月 日 ℓ 円 平成 28 年 月 日 ℓ 円 平成 28 年 月 日 ℓ 円 平成 28 年 月 日 ℓ 円 平成 28 年 月 日 ℓ 円 平成 28 年 月 日 ℓ 円 備 1 2 3 4 5 6 備 考 考 この証明書は、使用の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに別々に作成し、給油伝票（燃料の 供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規 則（昭和 45 年運輸省令第 7 号）第 13 条第 1 項第 4 号に規定する 4 けた以下のアラビア数字、燃 料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをい う。以下同じ。 ）の写しを添えて、候補者から燃料供給業者に提出してください。 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄には、契約届出書に記載された 選挙運動用自動車の自動車登録番号を記載してください。 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄、 「燃料供給量」欄及び「燃料供 給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。 燃料供給業者が御前崎市に支払を請求するときは、この証明書及び給油伝票の写しを請求書に 添付してください。 この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、御前崎 市に支払を請求することはできません。 公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。 様式第１０号（第 4 条関係） その３ 選挙 運動 用自 動車使用証明書（運転手） 次のとおり運転手を使用したものであることを証明します。 平成 28 年 ４ 月１０日 通称ではなく、本名 候補者 御 前 太 郎 御前 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 印 ○ 記 運転手の氏名及び住所 雇 用 年 月 日 備 報 酬 の 額 平成 28 年４ 月３ 日 １０,０００ 円 平成 28 年４ 月４ 日 １０,０００ 円 平成 28 年４ 月５ 日 １０,０００ 円 平成 28 年４ 月６ 日 １０,０００ 円 平成 28 年４ 月７ 日 １０,０００ 円 平成 28 年４ 月８ 日 １０,０００ 円 平成 28 年４ 月９ 日 １０,０００ 円 備 考 考 1 この証明書は、使用の実績に基づいて、運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出 してください。 2 運転手が御前崎市に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。 3 この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は、御前崎市に支 払を請求することはできません。 4 同一の日において 2 人以上の選挙運動用自動車の運転手が雇用された場合には公費負担の対象 となるのは候補者の指定する 1 人に限られていますので、その指定をした 1 人のみについて記載 してください。 5 候補者の指定した運転手以外の運転手は、御前崎市に支払を請求することはできません。 市長選挙におけるビラの作成についても同様 様式第１２号（第 4 条関係） 選 挙 運 動 用 ポ ス タ ー 作 成 証 明 書 次のとおり選挙運動用ポスターを作成したものであることを証明します。 平成 28 年 ４ 月 ３ 日 通称ではなく、本名 御 前 太 郎 候補者 御前 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 印 ○ 記 ポスター作成業者の氏名又は名称及び住所 並びに法人にあってはその代表者の氏名 作 成 枚 数 ２００ 枚 作 成 金 額 ２００,０００ 円 場 数 ９９ 箇所 ポ 備 御前崎市○○4567 株式会社××印刷 代表取締役 ×××× ス タ ー 掲 示 考 1 この証明書は、作成の実績に基づいて、ポスター作成業者ごとに別々に作成し、候補者からポ スター作成業者に提出してください。 2 ポスター作成業者が御前崎市に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してくださ い。 3 この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、御 前崎市に支払を請求することはできません。 燃料代、運転手についても同様 様式第１３号（第 5 条関係） 別紙内訳書は、それぞれ異なる 請 求 書 （選挙運動用自動車の使用） 御前崎市議会議員及び御前崎市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第 4 条の規定に より、次の金額の支払を請求します。 平成 28 年４ 月 ○ 日 御前崎市長 代表者印 （契約書と同じ） 様 住 所 御 前 崎 市 ○ ○ 1234 株式会社××レンタカー 氏 名 代表取締役 ×××× 印 ○ （法人にあっては、所在地、名称及び代表者の氏名） 記 １ 請 求 金 額 ２ 内 ３ 選 挙 ９１,０００ 円 訳 別紙請求内訳書のとおり 名 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 御 前 太 郎 ４ 候補者の氏名 ５ 金融機関名、口座名及び口座番号 ○ ○ ○ 銀行 本・支店名 御 前 崎 支 店 金 融 機 関 名 １１１１ 支 店 コ ー ド ２２２ 金融機関コード 普 通 預 金 種 別 口 座 番 号 １２３４５６７ かぶしきがいしゃ××レンタカー だいひょうとりしまりやく×××× ふ り が な 株式会社××レンタカー 代表取締役×××× 口 座 名 備 考 1 この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料代の請求の場合には、 このほかに選挙運動用自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給 を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和 45 年運輸省令第 7 号） 第 13 条第 1 第 4 号に規定する 4 けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載 された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。 ）の写し）とともに選挙の期 日後速やかに提出してください。 2 候補者が供託物を没収された場合には、御前崎市に支払を請求することはできません。 3 燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車燃料代 確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。 （別紙）その 2 請 求 内 訳 書 （一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合） (1) 自動車の借入れ 使 用 年 月 日 借 入 金 額 (ｱ) 基準限度額 (ｲ) 請求金額 平成 28 年４ 月３ 日 １３,０００ 円 １５,３００円 １３,０００ 円 平成 28 年４ 月４ 日 １３,０００ 円 １５,３００円 １３,０００ 円 平成 28 年４ 月５ 日 １３,０００ 円 １５,３００円 １３,０００ 円 平成 28 年４ 月６ 日 １３,０００ 円 １５,３００円 １３,０００ 円 平成 28 年４ 月７ 日 １３,０００ 円 １５,３００円 １３,０００ 円 平成 28 年４ 月８ 日 １３,０００ 円 １５,３００円 １３,０００ 円 平成 28 年４ 月９ 日 １３,０００ 円 １５,３００円 １３,０００ 円 備 考 ９１,０００ 円 計 備 考 「請求金額」欄には、 （ア）又は（イ）のうちいずれか少ない方の額を記載してください。 借入金額と基準限度額の どちらか少ない方の金額 （別紙）その 2 請 求 内 訳 書 （一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合） (2) 燃 料 代 販 売 年 月 日 燃料の供給を受 けた選挙運動用 自動車の自動車 登録番号 平成 28 年４ 月４ 日 平成 28 年４ 月７ 日 平成 28 年４ 月８ 日 平成 28 年４ 月９ 日 平成 28 年 月 日 平成 28 年 月 日 平成 28 年 月 日 計 備 基準限度額 (ｲ) 請求金額 ４４,１００ ４４,１００ ４４,１００ 円 円 円 販 売 金 額 (ｱ) 備 考 １４０ 円× ５０㍑ ＝ ７,０００ 円 １４０ 円× ４５ ㍑ ＝ ６,３００ 円 １４０ 円× ４８ ㍑ ＝ ６,７２０ 円 １４０ 円× ３０ ㍑ ＝ ４,２００ 円 円× ㍑ ＝ 円 円× ㍑ ＝ 円 円× ㍑ ＝ 円 考 1 「基準限度額」の（計）欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。 2 「請求金額」欄には、 （ア）の（計）欄又は（イ）の（計）欄のうちいずれか少ない方の額を記 載してください。 3 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄には、契約届出書に記載された 選挙運動用自動車の自動車登録番号を記載してください。 4 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄及び「（イ）」欄は、燃料の供給 を受けた日ごとに記載してください。 販売金額と基準限度額の どちらか少ない方の金額 市選管で交付する「選挙運動用自動車 燃料代確認書」に記載された額 （別紙）その 2 請 求 内 訳 書 （一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合） (3) 運 転 手 雇 用 年 月 日 報 酬 (ｱ) 基準限度額 (ｲ) 請求金額 平成 28 年４ 月３ 日 １０,０００ 円 １２,５００円 １０,０００ 円 平成 28 年４ 月４ 日 １０,０００ 円 １２,５００円 １０,０００ 円 平成 28 年４ 月５ 日 １０,０００ 円 １２,５００円 １０,０００ 円 平成 28 年４ 月６ 日 １０,０００ 円 １２,５００円 １０,０００ 円 平成 28 年４ 月７ 日 １０,０００ 円 １２,５００円 １０,０００ 円 平成 28 年４ 月８ 日 １０,０００ 円 １２,５００円 １０,０００ 円 平成 28 年４ 月９ 日 １０,０００ 円 １２,５００円 １０,０００ 円 備 ７０,０００ 円 計 備 考 「請求金額」欄には、 （ア）又は（イ）のうちいずれか少ない方の額を記載してください。 報酬金額と基準限度額の どちらか少ない方の金額 考 市長選挙におけるビラの作成についても同様 様式第１５号（第 5 条関係） 請 求 書 （選挙運動用ポスターの作成） 御前崎市議会議員及び御前崎市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第 11 条の規定 により、次の金額の支払を請求します。 平成 28 年４ 月 ○ 日 代表者印 （契約書と同じ） 御前崎市長 様 住 所 御 前 崎 市 ○ ○ 4567 株式会社××印刷 氏 名 代表取締役 ×××× 印 ○ （法人にあっては、所在地、名称及び代表者の氏名） 記 １ 請 求 金 額 ２ 内 ３ 選 挙 ２００,０００ 円 訳 別紙請求内訳書のとおり 名 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙 御 前 太 郎 ４ 候補者の氏名 ５ 金融機関名、口座名及び口座番号 ○ ○ ○ 銀行 本・支店名 御 前 崎 支 店 金 融 機 関 名 １１１１ 支 店 コ ー ド ２２２ 金融機関コード 普 通 預 金 種 別 口 座 番 号 １２３４５６７ かぶしきがいしゃ××レンタカー だいひょうとりしまりやく×××× ふ り が な 株式会社××レンタカー 代表取締役×××× 口 座 名 備 考 1 この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成枚数確認書及び選挙運動用ポスタ ー作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。 2 候補者が供託物を没収された場合には、御前崎市に支払を請求することはできません。 市長選挙におけるビラの作成についても同様 （別紙） 請 作 ポス ター 掲示 場数 箇所 成 単価 枚数 Ａ Ｂ 円 99 1,000 枚 200 金 求 額 金 内 訳 書 基 準 限 度 額 額 Ａ×Ｂ＝Ｃ 円 200,000 請 求 金 額 単価 枚数 金 額 単価 枚数 金 額 Ｄ Ｅ Ｄ×Ｅ＝Ｆ Ｇ Ｈ Ｇ×Ｈ＝Ｉ 円 枚 円 円 枚 3,560 99 352,440 1,000 99 備 考 円 99,000 備 考 1 「ポスター掲示場数」の欄に、選挙運動用ポスター作成証明書の「当該選挙におけるポスター 掲示場数」を記載してください。 2 Ｅ欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。 3 Ｇ欄には、Ａ欄とＤ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。 4 Ｈ欄には、Ｂ欄とＥ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。 市選管で交付する「選挙運動用ポスター 作成枚数確認書」に記載された枚数 作成単価と基準限度単価の どちらか少ない方の額 作成枚数と基準限度枚数の どちらか少ない方の額
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