御 前 崎 市 長 選 挙 届出書等記載例 御前崎市議会議員

平成 28 年 4 月 10 日執行予定
御 前 崎 市 長
御前崎市議会議員
【立候補
( 様 式
( 様 式
( 様 式
( 様 式
( 様 式
( 様 式
届
1
2
3
4
5
6
選 挙
届出書等記載例
出関係】
) 候補者届出書(本人届出)
) 候補者届出書(推薦届出)
) 宣誓書
) 候補者推薦届出承諾書
) 選挙人名簿登録証明書交付申請書
) 通称認定申請書
供託書
【 選 挙 公 報 関 係 】
(様式第 1 号) 選挙公報掲載申請書
・・・・・・・
・・・・・・・
・・・・・・・
・・・・・・・
・・・・・・・
・・・・・・・
・・・・・・・
1
2
3
4
5
6
7
・・・・・・・
8
【その他の届出関係】
( 様 式 7 ) 選挙事務所設置届出書
・・・・・・・ 9
( 様 式 9 ) 推薦届出代表者証明書
・・・・・・・10
( 様 式 10 ) 出納責任者選任届出書
・・・・・・・11
( 様 式 15 ) 報酬を支給する者の届出書
・・・・・・・12
( 様 式 16 ) 選挙立会人となるべき者の届出書 ・・・・・・・13
( 様 式 17 ) 個人演説会開催申出書
・・・・・・・14
( 様 式 18 ) 候補者連絡場所通知書
・・・・・・・15
( 様 式 19 ) 選挙運動費用収支報告書
・・・・・・・16
( 様 式 20 ) 領収書を徴し難い事情があった支出の明細書 ・・22
( 様 式 21 )
振込明細書に係る支出目的書
・・・・・・23
【 選 挙 公 営 関 係 】
(様式第 1 号) 自動車の使用の契約届出書
(様式第 3 号) ポスター作成の契約届出書
(様式第 4 号) 自動車燃料代確認申請書
(様式第 6 号) ポスター作成枚数確認申請書
(様式第 10 号) 自動車使用証明書
(様式第 12 号) ポスター作成証明書
(様式第 13 号) 請求書(自動車の使用)
(様式第 15 号) 請求書(ポスターの作成)
・・・・・・・24
・・・・・・・25
・・・・・・・26
・・・・・・・27
・・・・・・・28
・・・・・・・31
・・・・・・・32
・・・・・・・36
注)記載例の様式は、市議会議員選挙用を使用していますが、内容は市長選挙も同じです。
本籍には、番地の後に“の”が
入らない市町村が多い
(様式1)
御前崎市議会議員選挙候補者届出書(本人届出)
ふ り が な
ご
ぜん
た
候補者氏名
御
前
太
ろう
男
性 別
郎
本
籍
静岡県御前崎市池新田1番地1
住
所
静岡県御前崎市池新田1番地の1
生 年 月 日
昭和 21 年 1 月 1 日 ( 満 69 歳 )
党
無 所 属
派
職
業
○○株式会社社長
一のウェブサイト等のアドレス
選
挙
添 付 書 類
平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙
1
2
3
4
供託証明書
宣誓書
所属党派証明書
戸籍の謄本又は抄本
上記のとおり関係書類を添えて立候補の届出をします。
平成 28 年 4 月 3 日
届け出たアドレスは、なりすまし防止のため告
示されます(届け出ない場合は空欄とする)
氏 名
御前崎市議会議員選挙選挙長
御 前 太 郎
印
○
○ ○ ○ ○ 様
備
考
1 「生年月日」欄の年齢は、選挙の期日現在の満年齢を記載しなければならない。
2 法第 86 条の 4 第 4 項に規定する政党その他の政治団体の証明書を有しない者は、
「党派」
欄に「無所属」と記載しなければならない。
3 令第 89 条第 4 項の場合においては、
「党派」欄に当該政党その他の政治団体の名称のほ
か、その略称を「
(略称)何々」と記載しなければならない。
4 「職業」欄には、職業をなるべく詳細に記載し、当該選挙に係る議員又は長と兼ねるこ
とができない職にある者についてはその職名を記載しなければならず、地方自治法第
92 条の 2 又は第 142 条に規定する関係にある者についてはその旨を記載しなければな
らない。
5 「一のウェブサイト等のアドレス」欄には、選挙運動のために使用する文書図画を頒布
するために利用する一のウェブサイト等のアドレスを記載することができる。
受付番号 第
号
/
受付日時 平成 28 年 4 月
- 1 -
日
時
分
本籍には、番地の後に“の”が
入らない市町村が多い
(様式2)
御前崎市議会議員選挙候補者届出書(推薦届出)
ふ り が な
ご
ぜん
た
候補者氏名
御
前
太
ろう
男
性 別
郎
本
籍
静岡県御前崎市池新田1番地1
住
所
静岡県御前崎市池新田1番地の1
生 年 月 日
昭和 21 年 1 月 1 日 ( 満 69 歳 )
党
無 所 属
派
職
業
○○株式会社社長
一のウェブサイト等のアドレス
選
挙
平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙
1 候補者の承諾書
4 宣誓書
添 付 書 類
2 選挙人名簿登録証明書
5 所属党派証明書
3 供託証明書
6 戸籍の謄本又は抄本
上記のとおり推薦届出をします。
届け出たアドレスは、なりすまし防止のため告
示されます(届け出ない場合は空欄とする)
平成 28 年 4 月 3 日
推薦届出者 住 所 御前崎市御前崎 1 番地の2
印
氏 名 山 田 次 郎
○
昭和 22 年 2 月 2 日生
推薦届出者 住 所 御 前 崎 市 佐 倉 1 番 地 の 1
印
氏 名 川 田 三 郎
○
昭和 33 年 3 月 3 日生
御前崎市議会議員選挙選挙長
○ ○ ○ ○ 様
備
考
1 「生年月日」欄の年齢は、選挙の期日現在の満年齢を記載しなければならない。
2 法第 86 条の 4 第 4 項に規定する政党その他の政治団体の証明書を有しない者は、
「党派」
欄に「無所属」と記載しなければならない。
3 令第 89 条第 4 項の場合においては、
「党派」欄に当該政党その他の政治団体の名称のほ
か、その略称を「
(略称)何々」と記載しなければならない。
4 「職業」欄には、職業をなるべく詳細に記載し、当該選挙に係る議員又は長と兼ねるこ
とができない職にある者についてはその職名を記載しなければならず、地方自治法第
92 条の 2 又は第 142 条に規定する関係にある者についてはその旨を記載しなければな
らない。
5 「一のウェブサイト等のアドレス」欄には、選挙運動のために使用する文書図画を頒布
するために利用する一のウェブサイト等のアドレスを記載することができる。
受付番号 第
号
/
受付日時 平成 28 年 4 月
- 2 -
日
時
分
(様式3)
宣
誓
書
私は、公職選挙法第 86 条の 8 第 1 項、第 87 条第 1 項、第 251 条の 2 又は第 251 条の
3 の規定により平成 28 年 4 月 10 日執行の御前崎市議会議員選挙において候補者となる
ことができない者でないことを誓います。
平成 28 年 4 月 3 日
住 所
御前崎市池新田1番地の1
氏 名
御 前 太 郎
- 3 -
印
○
(様式4)
候補者推薦届出承諾書
平成 28 年 4 月 10 日執行の御前崎市議会議員選挙における候補者となることを承諾し
ます。
平成 28 年 4 月 3 日
推薦届出者
住 所
御前崎市池新田1番地の1
氏 名
御 前 太 郎
山 田 次 郎
様
川 田 三 郎
様
推薦届出者が 2 名以上の場合、
その全員に対して承諾が必要
- 4 -
印
○
(様式5)
選挙人名簿登録証明書交付申請書
平成 28 年 4 月 10 日執行の御前崎市議会議員選挙に伴う候補者届出書(推薦届出)添
付のため、選挙人名簿登録証明書の交付を受けたいので申請します。
現
住
所
選挙人名簿に記載
されている住所
生
年
月
御前崎市御前崎1番地の2
御前崎市 御 前 崎 1 番 地 の 2
日
昭和 22 年 2 月 22 日
平成 28 年 ○ 月 ○ 日
氏 名
山 田 次 郎
御前崎市選挙管理委員会委員長 様
推薦届出者が 2 名以上の場合、その全員分の申請をする。
届出前に選挙管理委員会へ申請し、交付された証明書を届
出書に添付する。
- 5 -
印
○
(様式6)
通 称 認 定 申 請 書
ふ り が な
ご ぜん た ろう
候補者氏名
御 前 太 郎
ふ り が な
ご
呼
ご ぜ ん 太 郎
称
ぜ
ん
た ろう
平成 28 年 4 月 10 日執行の御前崎市議会議員選挙において、公職選挙法施行令第 89
条第 5 項において準用する第 88 条第 8 項の規定により上記の呼称を通称として認定さ
れたく申請します。
平成 28 年 4 月 3 日
住 所
御前崎市池新田1番地の1
氏 名
御 前 太 郎
御前崎市議会議員選挙選挙長 ○ ○ ○ ○
備
考
印
○
様
この申請書を提出するときは、併せて当該呼称が戸籍簿に記載された氏名に
代わるものとして広く通用していることを証するに足りる資料を提示しなけ
ればならない。
(戸籍簿に記載された氏名をその読み方に従ってかな書にする
場合及びに常用漢字に当てて使用する場合を除く。)
- 6 -
本人届出の場合
(注)1 供託金額の冒頭に¥記号を記入し、又は押印すること。
なお、供託金額の訂正はできない。
供 託 書 (雑)
2 副本は折り曲げないこと。
供託所の表示
静岡地方法務局掛川支局
御前崎市池新田1番地の1
御 前 太 郎
印
○
住所氏名
被供託者の
(代理者による供託のときは、代理人の住所氏
名をも記入し、代理人が押印すること。
)
法令条項
供 託 の 原 因 た る 事 実
平成28年 ○ 月 ○ 日
供託者の住所氏名印
申請年月日
公職選挙法第 92 条第 1 項 平成
年度金第
号
供託者は、平成 28 年 4 月 10 日に行われる予定の
御前崎市議会議員選挙について、候補者として当該
選挙長に立候補の届出をするため供託する。
御 前 崎 市
備 考
1 供託により消滅すべ
き質権及び抵当権
な
し
2 反対給付の内容
供 託
百 十 万 千 百 十 円
¥ 3 0 0 0 0 0
金 額
官庁の名称
御前崎市議会議員選挙選挙長
上記供託を受理する。
供託金の受領を証する。
平成
年
月
日
静 岡 地 方 法 務 局
供 託 官
印
□
推薦届出の場合、
推薦届出の場合
供託者は、推薦届出者となる。
供 託 書 (雑)
静岡地方法務局掛川支局
御前崎市御前崎1番地の2
山 田 次 郎
印
○
住所氏名
被供託者の
(代理者による供託のときは、代理人の住所氏
名をも記入し、代理人が押印すること。
)
届出をするため供託する。
官庁の名称
御 前 崎 市
1 供託により消滅すべ
き質権及び抵当権
な
し
2 反対給付の内容
供 託
百 十 万 千 百 十 円
¥ 3 0 0 0 0 0
金 額
公職選挙法第 92 条第 1 項 平成
備 考
供託所の表示
法令条項
供 託 の 原 因 た る 事 実
平成28年 ○ 月 ○ 日
供託者の住所氏名印
申請年月日
年度金第
供託者は、平成 28 年 4 月 10 日に行われる予定の
御前崎市議会議員選挙について、御前崎市池新田 1
番地の1御前太郎を候補者として当該選挙長に推薦
- 7 -
御前崎市議会議員選挙選挙長
号
様式第1号(第3条関係)
選 挙 公 報 掲 載 申 請 書
御前崎市選挙公報発行条例第3条の規定により、平成28年4月10日執行の御前崎市議
会議員選挙の選挙公報に掲載願いたく、掲載文2通、写真2枚を添えて申請します。
平成 28 年 4 月 3 日
御前崎市議会議員選挙候補者
御 前 太 郎
御前崎市選挙管理委員会委員長 様
記
1 掲 載 文
別紙のとおり
2 本申請に関する連絡先
住
所
御前崎市御前崎1番地の2
電話番号
0548−63−2111
連 絡 者
山 田 次 郎
- 8 -
印
○
(様式7)
選 挙 事 務 所 設 置 届 出 書
候
補 者 氏
名
選挙事務所の所在地
御 前 太 郎
御前崎市池新田1番地の3
(℡
設
置 年 月
0537−85−1111)
平成 28 年 4 月
日
3 日
上記のとおり平成 28 年 4 月 10 日執行の御前崎市議会議員選挙における選挙事務所を設置
したので届出をします。
平成 28年 4月 3 日
設置者 住 所
氏 名
御前崎市御前崎1番地の2
山 田 次 郎
印
○
設置者は、候補者又は推薦届出者。
御前崎市選挙管理委員会委員長
様
設置者が推薦届出者の場合、破線以下
も記入すること。
※設置者が推薦届出者の場合、以下も記載すること。
上記のとおり選挙事務所の設置を承諾する。
平成 28 年 4 月 3 日
候補者氏名
推薦届出者
山 田 次 郎
御 前 太 郎
様
注)推薦届出者が数人ある場合は、設置届出者はその代表者であること。
- 9 -
印
○
(様式9)
推薦届出代表者証明書
住
所
御前崎市御前崎1番地の2
氏
名
山 田 次 郎
生年月日
昭和 22 年 2 月 22 日
上記の者は平成 28 年 4 月 10 日執行の御前崎市議会議員選挙候補者 御 前 太 郎
の推薦届出の代表者であることを証明する。
平成 28 年 4 月 3 日
推薦届出者
住 所
御前崎市御前崎1番地の2
氏 名
山 田 次 郎
住 所
御前崎市佐倉1番地の1
氏 名
川 田 三 郎
(注)推薦届出者が 2 人以上であるときに提出すること。
- 10 -
印
○
印
○
(様式 10)
出 納 責 任 者 選 任 届 出 書
出納責任者
氏
名
海 田 四 郎
住
所
御前崎市白羽1番地の2
職
業
自動車販売業
生年月日
昭和 12 年 3 月 4 日
選任年月日
平成 28 年 4 月 3 日
御 前 太 郎
候 補 者 氏 名
上記のとおり平成 28 年 4 月 10 日執行の御前崎市議会議員選挙における出納責任者を選任
したので届出をします。
平成 28 年 4 月 3 日
選任者 住 所
氏 名
御前崎市選挙管理委員会委員長
御前崎市御前崎1番地の2
山 田 次 郎
印
○
様
※選任者が推薦届出者の場合、以下も記載すること。
選任者が候補者本人の場合、
破線以下は必要なし
上記のとおり出納責任者に選任することを承諾する。
平成 28 年 4 月 3 日
候補者氏名
推薦届出者
山 田 次 郎
御 前 太 郎
様
注)推薦届出者が数人ある場合は、選任者はその代表者であること。
- 11 -
印
○
(様式 15)
報酬を支給する者の届出書
公職選挙法第 197 条の 2 第 2 項の規定により報酬を支給する者を次のとおり届け出ます。
平成 28 年 4 月 3 日
御前崎市議会議員選挙候補者
御 前 太 郎
印
○
御前崎市選挙管理委員会委員長 様
記
氏
名
住
所
年齢 性別 使用する者の別
使用する期間
甲 山 一 郎
御前崎市
39
池新田 1111-1
男
車上運動員
4月3日∼
4月8日
乙 野 和 男
御前崎市
37
池新田 2222-2
〃
〃
4月5日∼
4月9日
乙 田 花 子
御前崎市
35
御前崎 1111-1
女
〃
4月3日∼
4月9日
丙 川 月 子
御前崎市
26
御前崎 2222-2
〃
事 務 員
〃
備 考
注1)「使用する者の別」欄には、
「事務員」「車上運動員」又は「手話通訳者」と記載する。
2)候補者一人一日について、市長選挙にあっては 12 人、市議会議員選挙にあっては9人を超えて
報酬を支給することはできない。
3)立候補届出日から選挙期日の前日までの期間を通じて、上記2)に掲げた人数の5倍を超えて
異なる者を使用することはできない。
- 12 -
(様式 16)
選挙立会人となるべき者の届出書
立会人となるべき者
選
挙
住
所
御前崎市白羽9999番地の9
氏
名
山 田 雪 子
平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙
上記のとおり本人の承諾を得て届出をします。
平成 28 年 4 月 ×× 日
御前崎市議会議員選挙候補者(党派 無所属 )
御前崎市議会議員選挙選挙長
御 前 太 郎
印
○
○ ○ ○ ○ 様
承
諾
書
平成 28 年 4 月 10 日執行の御前崎市議会議員選挙における選挙立会人となるべきことを承
諾します。
平成 28 年 4 月 ×× 日
候補者
御 前 太 郎
住 所
御前崎市白羽9999番地の9
氏 名
山 田 雪 子
様
- 13 -
印
○
(様式 17)
個人演説会開催申出書
選
挙
名
候
補 者 氏
名
御 前 太 郎
党
派
名
無 所 属
平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙
平成 28 年
開
催
日
時
4 月 ×× 日( △ )
自 午前・午後 1 時 00 分
( 4
至 午前・午後 5 時 00 分
使用すべき施設名
御前崎市○○○○
既に同一施設を
使 用 し た 回 数
連
絡
場
所
時間 00 分)
会議室
0 回(使用月日
月
日)
0537−85−1132
電話
上記のとおり公職選挙法第 163 条の規定により個人演説会を開催したいので申し出ます。
平成 28 年 4 月 ×× 日
候補者
御前崎市選挙管理委員会委員長
御 前 太 郎
様
開催日前2日までに
申し出ること
- 14 -
印
○
(様式 18)
候 補 者 連 絡 場 所 通 知 書
候補者の連絡場所は、下記のとおりです。
選
挙
名
候 補 者 氏 名
平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙
御 前 太 郎
御前崎市
連
絡
場
所
池 新 田 1 番地 の 3
電話番号
0537−85−1111
FAX 番号
0537−85−1136
事務所 ・ 自 宅 (いずれか○で囲む)
(記載上の注意)
1
立候補届出後、選挙管理委員会又は選挙長から候補者に対し必要な連絡をとる場合の
連絡先を記入してください。
2
電話が2以上ある場合は、並記してください。
- 15 -
(様式 19)
№
選 挙 運 動 費 用 収 支 報 告 書
1
平成 28 年 4 月 10 日執行
御前崎市議会議員選挙
収支報告書には、
2
3
公職の候補者
住
所
御前崎市池新田1番地の1
氏
名
御 前 太 郎
領収書の写しを添付すること
平成 28 年 ○ 月 ○○ 日 から
平成 28 年 △ 月 △△ 日 まで
(第
1
回分)
- 16 -
4 収入の部
月
日
寄
金額又は
見
種 別
積 額
円
住所又は主たる
事務所の所在地
附
し
た
氏名又は
団 体 名
者
職
業
その他
収 入
○ 月 ○ 日
500,000
○ 月 ○ 日
50,000
寄 附
○○市××0-0
○ ○ ○ ○
会 社 員
○ 月 ○ 日
70,000
〃
○○市××0-0
○ ○ ○ ○
不 動 産 業
金銭以外の寄附
及びその他の収
入の見積の根拠
備
考
自己資金
1 日 10,000 円
労務無償提供
×7 日間
№
月
寄
金額又は
日
見
種 別
積 額
円
- 17 -
寄
附
計 その他の収入
500,000
620,000
計
寄
120,000
附
前
回 その他の収入
計
計
寄
附
120,000
総
その他の収入
500,000
額
総
計
620,000
住所又は主たる
事務所の所在地
附
し
た
氏名又は
団 体 名
者
職
業
金銭以外の寄附
及びその他の収
入の見積の根拠
備
考
№
5 支出の部
月
日
支 出 を 受 け た 者
金額又は
見
区 分
積 額
支出の目的
住所又は主たる
事務所の所在地
氏名又は
団 体 名
職
業
金銭以外の
支出の見積
の根拠
備
考
円
1 人 件 費
- 18 -
○ 月 ○ 日
70,000
選挙運動
人 件 費
○○市××0-0
○ ○ ○ ○
農 業
○ 月 ○ 日
70,000
〃
〃
○○市××0-0
○ ○ ○ ○
不動産業
計(2件)
140,000
事務所
○○市××0-0
借上料
○ ○ ○ ○
不動産業
○ 月 ○ 日
個人演説会
○○市××0-0
10,000 円 選挙運動
会場借上料
○ ○ 会 館
( 小 計 )
10,000
計(3件)
110,000
2 家 屋 費
イ 選挙事務所費
○ 月 ○ 日
100,000
( 小 計 )
100,000
選挙運動
ロ 集合会場費
4/3∼9
労務無償提供
1 日 10,000×7 日
4/3∼9
№
月
日
金額又は
見
積 額
支 出 を 受 け た 者
区 分
支出の目的
金銭以外の
支出の見積
の根拠
備
考
住所又は主たる
事務所の所在地
氏名又は
団 体 名
○○市××0-0
○○電話局
立候補
ポスター
○○市××0-0
準 備
印 刷 代
○○印刷㈱
100 枚
1枚
職
業
3 通 信 費
○ 月 ○ 日
50,000
計(1件)
50,000
選挙運動
電 話 料
4 交 通 費
- 19 -
計(0件)
0
5 印 刷 費
○ 月 ○ 日
100,000
計(1件)
100,000
6 広 告 費
○ 月 ○ 日
10,000 円 選挙運動
計(1件)
10,000
立 看 板
○○市××0-0
○ ○ 商 事
用 紙 代
○○市××0-0
○ ○ 商 店
7 文 具 費
○ 月 ○ 日
5,000
立候補
準 備
№
月
日
金額又は
見
積 額
○ 月 ○ 日
5,000
計(2件)
10,000
支 出 を 受 け た 者
区 分
支出の目的
住所又は主たる
事務所の所在地
氏名又は
団 体 名
立候補
準 備
筆記具 外
○○市××0-0
○ ○ 商 店
茶・菓子
○○市××0-0
スーパー○○
運 動 員
○○市××0-0
弁 当 代
○ ○ 食 堂
職
業
金銭以外の
支出の見積
の根拠
備
考
8 食 糧 費
- 20 -
○ 月 ○ 日
20,000
選挙運動
○ 月 ○ 日
105,000
〃
計(2件)
110,000
9 休 泊 費
計(0件)
10 雑
0
費
○ 月 ○ 日
30,000
選挙運動
電 気 代
○○市××0-0
○○電力㈱
○ 月 ○ 日
20,000
〃
水 道 代
○○市××0-0
御 前 崎 市
計(1件)
50,000
1000 円×
15×7 日
№
立候補準備の
ための支出
選挙運動の
計
ための支出
計
110,000
485,000
595,000
立候補準備の
前 ための支出
選挙運動の
回
ための支出
計
計
- 21 -
立候補準備の
総 ための支出
選挙運動の
ための支出
額
総
計
110,000
485,000
595,000
この報告書は、公職選挙法の規定に従って作製したものであって、真実に相違ありません。
平成 28 年 ○ 月 ○○ 日
出納責任者
住 所
御前崎市白羽1番地の2
氏
海 田 四 郎
名
印
○
備考 1 収入の部においては、一件 1 万円を超えるものについては各件ごとに記載し、一件 1 万円以下のものについては種別ごとに各収入日における合計額
を一欄に記載するものとする。なお、寄附については、一件 1 万円以下のものについても必要に応じて各件ごとに記載してさしつかえない。
2 収入の部中「種別」欄には、寄付金、その他の収入の区別を記入する。
3 支出の部中「区分」欄には、立候補準備のために支出した費用と選挙運動のために支出した費用との区別を明記するものとする。
4 精算届後の報告にあっては、
「収入の部」
「支出の部」ともに前回報告した金額をあわせて総額の欄に記載するものとする。
5 収入の部の記載については第 30 号様式収入簿の備考中 2 から 6 までの例により、支出の部の記載については同様式支出簿の備考中 3 から 8 までの例
によるものとする。
(様式 20)
領収書等を徴し難い事情があった支出の明細書
支出の年月日
支 出 の 金 額
○年○月○日
70,000
区
円
分
選 挙 運 動
支 出 の 目 的
人 件 費
領収書その他の支出を証すべき書面を
徴し難かった理由
労務の無償提供のため
- 22 1 平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙
2 公職の候補者
住 所
氏 名
御前崎市池新田1番地の1
御 前 太 郎
3 出納責任者
住 所
氏 名
御前崎市白羽1番地の2
海 田 四 郎
備考 1 「区分」の欄には、立候補準備のために要した費用及び選挙運動のために支出した費用の区分を明記するものとする。
2 「支出の目的」の欄は、第 30 号様式支出簿の備考中 6 の例により記載するものとする。
3 金融機関の振込みを領収書の代わりとする場合には、この様式に記載の上、金融機関の振込みの写しを添付すること。(様式 21 の
「振込明細書に係る支出目的書」でも可)
(様式 21)
振 込 明 細 書 に 係 る 支 出 目 的 書
支
出
の
費
目
家 屋 費 ( 集 合 会 場 費 )
- 23 -
1
平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙
2
公職の候補者
3 出納責任者
備考
住
所
御前崎市池新田1番地の1
氏
名
御 前 太 郎
住 所
御前崎市白羽1番地の2
氏 名
海 田 四 郎
支
出
の
目
的
個 人 演 説 会 場 使 用 料
1 「支出の費目」の欄は、第 30 号様式支出簿の備考中 3 の例により記載する。
2 「支出の目的」の欄は、第 30 号様式支出簿の備考中 6 の例により記載する。
3 この様式は、支出の目的ごとに別葉とし、これに対応する金融機関の振込みの写しと併せて提出する。
様式第1号(第 1 条関係)
選挙運動用自動車の使用の契約届出書
次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
平成 28 年 4 月 3 日
御前崎市選挙管理委員会委員長
様
通称ではなく、本名
候補者
御 前 太 郎
御前
平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙
印
○
記
1
一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
契約の相手方の氏名又は名称
及び住所並びに法人にあって
はその代表者の氏名
契 約 年 月 日
平成 28 年
月
契
約
内
容
備 考
運送契約期間
運送契約金額
円
日
ハイヤー方式の場合は、この欄に記載
平成 28 年
月
日
2 1に掲げる場合以外の場合
契 約 内 容
契約の相手方の氏名又は名称
及び住所並びに法人にあって
はその代表者の氏名
借入期間等
契約金額
項目
契 約 年 月 日
区分
御前崎市○○1234
平成28 年4 月
自動車の 平成 28 年4 月1 日 株式会社××レンタカー 3 日から4 月9
代表取締役 ××××
日まで
借 入 れ
平成 28 年 月 日
御前崎市○○2345
平成 28 年4 月2 日 株式会社△△石油
燃 料 代
代表取締役 △△△△
平成 28 年
月
用
平成 28 年
月
91,000 円
浜松××
×わ 1234
140 円/
日
御前崎市○○3456
運転手の 平成 28 年4 月3 日 ◇ ◇ ◇ ◇
雇
備 考
平成28 年4 月
3 日から4 月9
日まで
70,000 円
日
備 考
1 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
2 2 の「契約内容」欄の「借入期間等」には、
「自動車の借入れ」にあっては借入期間を、
「燃料代」
にあっては、燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号を、
「運転手の雇用」にあ
っては、雇用期間を記載してください。
3 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、
「備考」に契約単価を記載してください。
(なお、2 の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えありません。)
- 24 -
様式第3号(第 1 条関係)
市長選挙におけるビラの作成についても同様
選挙運動用ポスター作成契約届出書
次のとおり選挙運動用ポスターの作成契約を締結したので届け出ます。
平成 28 年 4 月 3 日
御前崎市選挙管理委員会委員長
様
通称ではなく、本名
候補者
御 前 太 郎
御前
平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙
印
○
記
契約の相手方の氏名又は名称
及び住所並びに法人にあって
はその代表者の氏名
契 約 年 月 日
契
月
日
平成 28 年
月
日
備考
容
作成契約枚数
作成契約金額
200 枚
200,000 円
契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
- 25 -
内
備 考
御前崎市○○4567
平成 28 年3 月 25 日 株式会社××印刷
代表取締役 ××××
平成 28 年
約
様式第4号(第 2 条関係)
選挙運動用自動車燃料代確認申請書
次の選挙運動用自動車燃料代につき、御前崎市議会議員及び御前崎市長の選挙における選挙運動の
公費負担に関する条例第 4 条第 2 号イの規定による確認を受けたいので申請します。
選挙期日後、
確定金額で申請
平成 28 年 4 月17 日
御前崎市選挙管理委員会委員長
様
通称ではなく、本名
候補者
御 前 太 郎
御前
平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙
印
○
記
平成 28 年4 月2 日
1
契約年月日
2
契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
御前崎市○○2345 株式会社△△石油 代表取締役 △△△△
3 燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号
浜松××× わ 1234
24,220
4 確認申請額
区
購
分
円
入 金 額
左のうち確認済又は確認申請金額
前回までの累積金額 (a)
円
円
今 回 の 購 入 金 額 (b)
24,220 円
24,220 円
燃 料 代 計 (a)+(b)
24,220 円
24,220 円
備
考
備 考
1 この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から御前崎市選挙管理委員会に提出してくだ
さい。
2 この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受ける
ためのものです。
3 「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号」には、契約届出書に記載された選
挙運動用自動車の自動車登録番号を記載してください。
4 「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額をも含めて記載してくださ
い。
- 26 -
市長選挙におけるビラの作成についても同様
様式第6号(第 2 条関係)
選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書
次の選挙運動用ポスター作成枚数につき、御前崎市議会議員及び御前崎市長の選挙における選挙運
動の公費負担に関する条例第 11 条の規定による確認を受けたいので申請します。
枚数が確定していれば、
立候補届出時に提出可
平成 28 年 4 月 3日
御前崎市選挙管理委員会委員長
様
通称ではなく、本名
候補者
御 前 太 郎
御前
平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙
印
○
記
平成 28 年3 月25 日
1
契約年月日
2
契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
御前崎市○○4567 株式会社××印刷 代表取締役 ××××
99
3 確認申請枚数
区
作
分
枚
成 枚 数
前回までの累積枚数 (a)
今
枚
枚
数 (b)
200 枚
99 枚
計 (a)+(b)
200 枚
99 枚
回 の 枚
枚
数
備
左のうち確認済又は確認申請枚数
考
備 考
1 この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に候補者から御前崎市選挙管理委員会に提出して
ください。
2 この申請書は、選挙運動用ポスターの作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受
けるためのものです。
3 「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数をも含めて記載
してください。
- 27 -
様式第10号(第 4 条関係)
その1
選挙運動用自動車使用証明書(自動車)
次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。
平成 28 年 4 月15 日
通称ではなく、本名
候補者
御 前 太 郎
御前
平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙
印
○
記
運 送 等 契 約 区 分
(該当する方の番号に
○をしてください。
)
運送事業者等の氏名又は名称
及び住所並びに法人にあって
はその代表者の氏名
1
一般乗用旅客自動車運送事業
2 左に掲げる場合以外の場合
者との運送契約による場合
御前崎市○○1234
株式会社××レンタカー
代表取締役 ××××
車種及び自動車登録番号
運送等年 月日
運 送 等 金 額
○ ○ ○ ○
平成 28 年4 月3 日
13,000 円
浜松×××わ 1234
平成 28 年4 月4 日
13,000 円
平成 28 年4 月5 日
13,000 円
平成 28 年4 月6 日
13,000 円
平成 28 年4 月7 日
13,000 円
平成 28 年4 月8 日
13,000 円
平成 28 年4 月9 日
13,000 円
備
考
備 考
1 この証明書は、使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事
業者等に提出してください。
2 運送事業者等が御前崎市に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
3 この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、御前崎
市に支払を請求することはできません。
4 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約(「運送等契約区分」欄の 1)と
それ以外の契約(
「運送等契約区分」欄の 2)とのいずれもが締結された場合には、公費負担の対
象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定した一の契約のみにつ
いて記載してください。
5 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により 2 台
以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する 1
台に限られていますので、その指定した 1 台のみについて記載してください。
6 4 の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び 5 の場合には候補者の指定した選挙運動用
自動車以外の選挙運動用自動車については、御前崎市に支払を請求することができません。
- 28 -
様式第10号(第 4 条関係)
その2
選挙運動用自動車使用証明書(燃料)
次のとおり燃料を使用したものであることを証明します。
通称ではなく、本名
平成 28 年 4 月10 日
候補者
御 前 太 郎
御前
平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙
印
○
記
燃料供給業者の氏名又は名称及
び住所並びに法人にあってはそ
の代表者の氏名
燃料供給年月日
燃料の供給を受けた
選挙運動用自動車の
自動車登録番号
燃 料 供 給 量 燃料供給金額
平成 28 年
月
日
円
平成 28 年
月
日
円
平成 28 年
月
日
円
平成 28 年
月
日
円
平成 28 年
月
日
円
平成 28 年
月
日
円
平成 28 年
月
日
円
平成 28 年
月
日
円
平成 28 年
月
日
円
備
考
備 考
1 この証明書は、使用の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに別々に作成し、給油伝票(燃料の
供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規
則(昭和 45 年運輸省令第 7 号)第 13 条第 1 項第 4 号に規定する 4 けた以下のアラビア数字、燃
料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをい
う。以下同じ。
)の写しを添えて、候補者から燃料供給業者に提出してください。
2 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄には、契約届出書に記載された
選挙運動用自動車の自動車登録番号を記載してください。
3 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄、
「燃料供給量」欄及び「燃料供
給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
4 燃料供給業者が御前崎市に支払を請求するときは、この証明書及び給油伝票の写しを請求書に
添付してください。
5 この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、御前崎
市に支払を請求することはできません。
6 公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。
- 29 -
様式第10号(第 4 条関係)
その3
選挙運動用自動車使用証明書(運転手)
次のとおり運転手を使用したものであることを証明します。
平成 28 年 4 月10日
通称ではなく、本名
候補者
御 前 太 郎
御前
平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙
印
○
記
運転手の氏名及び住所
雇 用 年 月 日
報
酬
の
額
平成 28 年4 月3 日
10,000 円
平成 28 年4 月4 日
10,000 円
平成 28 年4 月5 日
10,000 円
平成 28 年4 月6 日
10,000 円
平成 28 年4 月7 日
10,000 円
平成 28 年4 月8 日
10,000 円
平成 28 年4 月9 日
10,000 円
備
考
備 考
1 この証明書は、使用の実績に基づいて、運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出
してください。
2 運転手が御前崎市に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
3 この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は、御前崎市に支
払を請求することはできません。
4 同一の日において 2 人以上の選挙運動用自動車の運転手が雇用された場合には公費負担の対象
となるのは候補者の指定する 1 人に限られていますので、その指定をした 1 人のみについて記載
してください。
5 候補者の指定した運転手以外の運転手は、御前崎市に支払を請求することはできません。
- 30 -
市長選挙におけるビラの作成についても同様
様式第12号(第 4 条関係)
選 挙 運 動 用 ポ ス タ ー 作 成 証 明 書
次のとおり選挙運動用ポスターを作成したものであることを証明します。
平成 28 年 4 月 3 日
通称ではなく、本名
御 前 太 郎
候補者
御前
平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙
印
○
記
ポスター作成業者の氏名又は名称及び住所
並びに法人にあってはその代表者の氏名
御前崎市○○4567
株式会社××印刷
代表取締役 ××××
作
成
枚
数
200 枚
作
成
金
額
200,000 円
場 数
99 箇所
ポ
ス タ ー
掲 示
備 考
1 この証明書は、作成の実績に基づいて、ポスター作成業者ごとに別々に作成し、候補者からポ
スター作成業者に提出してください。
2 ポスター作成業者が御前崎市に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してくださ
い。
3 この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、御
前崎市に支払を請求することはできません。
- 31 -
燃料代、運転手についても同様
様式第13号(第 5 条関係)
別紙内訳書は、それぞれ異なる
請
求
書
(選挙運動用自動車の使用)
御前崎市議会議員及び御前崎市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第 4 条の規定に
より、次の金額の支払を請求します。
平成 28 年4 月 ○ 日
御前崎市長
代表者印
(契約書と同じ)
様
住 所
御 前 崎 市 ○ ○ 1234
株式会社××レンタカー
氏 名
代表取締役 ××××
印
○
(法人にあっては、所在地、名称及び代表者の氏名)
記
1 請 求 金 額
2
内
3 選
4
挙
91,000
円
訳
別紙請求内訳書のとおり
名
平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙
候補者の氏名
御 前 太 郎
5 金融機関名、口座名及び口座番号
○ ○ ○ 銀行
本・支店名 御 前 崎 支 店
金 融 機 関 名
1111
金融機関コード
支 店 コ ー ド 222
普 通
預 金 種 別
口 座 番 号 1234567
かぶしきがいしゃ××レンタカー だいひょうとりしまりやく××××
ふ り が な
株式会社××レンタカー 代表取締役××××
口
座
名
備 考
1 この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代の請求の場合には、
このほかに選挙運動用自動車燃料代確認書及び給油伝票(燃料の供給を受けた日付、燃料の供給
を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則(昭和 45 年運輸省令第 7 号)
第 13 条第 1 第 4 号に規定する 4 けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載
された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。
)の写し)とともに選挙の期
日後速やかに提出してください。
2 候補者が供託物を没収された場合には、御前崎市に支払を請求することはできません。
3 燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車燃料代
確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。
- 32 -
(別紙)その 2
請
求
内
訳
書
(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合)
(1) 自動車の借入れ
使 用 年 月 日
借 入 金 額 (ア)
基準限度額 (イ)
請求金額
平成 28 年4 月3 日
13,000 円
15,300円
13,000 円
平成 28 年4 月4 日
13,000 円
15,300円
13,000 円
平成 28 年4 月5 日
13,000 円
15,300円
13,000 円
平成 28 年4 月6 日
13,000 円
15,300円
13,000 円
平成 28 年4 月7 日
13,000 円
15,300円
13,000 円
平成 28 年4 月8 日
13,000 円
15,300円
13,000 円
平成 28 年4 月9 日
13,000 円
15,300円
13,000 円
備 考
91,000 円
計
備 考
「請求金額」欄には、
(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
借入金額と基準限度額の
どちらか少ない方の金額
- 33 -
(別紙)その 2
請
求
内
訳
書
(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合)
(2) 燃 料 代
販 売 年 月 日
燃料の供給を受
けた選挙運動用
自動車の自動車
登録番号
平成 28 年4 月4 日
平成 28 年4 月7 日
平成 28 年4 月8 日
平成 28 年4 月9 日
平成 28 年 月 日
平成 28 年 月 日
平成 28 年 月 日
計
基準限度額
(イ)
請求金額
44,100
44,100
44,100
円
円
円
販 売 金 額 (ア)
備
考
140 円×
50㍑
= 7,000
円
140 円×
45 ㍑
= 6,300
円
140 円×
48 ㍑
= 6,720
円
140 円×
30 ㍑
= 4,200
円
円×
㍑
=
円
円×
㍑
=
円
円×
㍑
=
円
備 考
1 「基準限度額」の(計)欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。
2 「請求金額」欄には、
(ア)の(計)欄又は(イ)の(計)欄のうちいずれか少ない方の額を記
載してください。
3 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄には、契約届出書に記載された
選挙運動用自動車の自動車登録番号を記載してください。
4 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号」欄及び「(イ)」欄は、燃料の供給
を受けた日ごとに記載してください。
販売金額と基準限度額の
どちらか少ない方の金額
市選管で交付する「選挙運動用自動車
燃料代確認書」に記載された額
- 34 -
(別紙)その 2
請
求
内
訳
書
(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合)
(3) 運 転 手
雇 用 年 月 日
報
酬 (ア)
基準限度額 (イ)
請求金額
平成 28 年4 月3 日
10,000 円
12,500円
10,000 円
平成 28 年4 月4 日
10,000 円
12,500円
10,000 円
平成 28 年4 月5 日
10,000 円
12,500円
10,000 円
平成 28 年4 月6 日
10,000 円
12,500円
10,000 円
平成 28 年4 月7 日
10,000 円
12,500円
10,000 円
平成 28 年4 月8 日
10,000 円
12,500円
10,000 円
平成 28 年4 月9 日
10,000 円
12,500円
10,000 円
備
70,000 円
計
備 考
「請求金額」欄には、
(ア)又は(イ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
報酬金額と基準限度額の
どちらか少ない方の金額
- 35 -
考
市長選挙におけるビラの作成についても同様
様式第15号(第 5 条関係)
請
求
書
(選挙運動用ポスターの作成)
御前崎市議会議員及び御前崎市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第 11 条の規定
により、次の金額の支払を請求します。
平成 28 年4 月 ○ 日
代表者印
(契約書と同じ)
御前崎市長 様
住 所
御 前 崎 市 ○ ○ 4567
株式会社××印刷
氏 名
代表取締役 ××××
印
○
(法人にあっては、所在地、名称及び代表者の氏名)
記
1 請 求 金 額
2
内
3 選
4
挙
200,000 円
訳
別紙請求内訳書のとおり
名
平成 28 年 4 月 10 日執行 御前崎市議会議員選挙
候補者の氏名
御 前 太 郎
5 金融機関名、口座名及び口座番号
○ ○ ○ 銀行
金 融 機 関 名
本・支店名 御 前 崎 支 店
1111
金融機関コード
支 店 コ ー ド 222
普 通
預 金 種 別
口 座 番 号 1234567
かぶしきがいしゃ××レンタカー だいひょうとりしまりやく××××
ふ り が な
株式会社××レンタカー 代表取締役××××
口
座
名
備 考
1 この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成枚数確認書及び選挙運動用ポスタ
ー作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
2 候補者が供託物を没収された場合には、御前崎市に支払を請求することはできません。
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市長選挙におけるビラの作成についても同様
(別紙)
請
作
ポス
ター
掲示
場数
箇所
成
単価
枚数
A
B
円
99 1,000
枚
200
金
求
額
金
内
訳
書
基 準 限 度 額
額
A×B=C
円
200,000
請
求
金
額
単価
枚数
金 額
単価
枚数
金 額
D
E
D×E=F
G
H
G×H=I
円
枚
円
円
枚
3,560
99
352,440
1,000
99
備 考
円
99,000
備 考
1 「ポスター掲示場数」の欄に、選挙運動用ポスター作成証明書の「当該選挙におけるポスター
掲示場数」を記載してください。
2 E欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
3 G欄には、A欄とD欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
4 H欄には、B欄とE欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。
市選管で交付する「選挙運動用ポスター
作成枚数確認書」に記載された枚数
作成単価と基準限度単価の
どちらか少ない方の額
作成枚数と基準限度枚数の
どちらか少ない方の額
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