ASC Akademisches Service Center Studentensekretariat Postfach 100 565 98684 Ilmenau Telefon: 03677 69 -2003 bis -2006 www.tu-ilmenau.de/asc Antrag auf Rückerstattung der Langzeitstudiengebühr für das Wintersemester (WS) / Sommersemester (SS) __________________ Die Antragstellung ist jeweils nur bis 4 Monate nach Semesterbeginn, in dem die LZG fällig ist (lt. Gebührenbescheid), möglich ! (WS 30.01. / SS 31.07.) Angaben zur Person: (Bitte leserlich und vollständig ausfüllen) Matrikel-Nr.: Geburtsdatum 1 Tag Monat 9 Jahr Studiengang: Name, Vorname: ____________________________________________________ Straße, Hausnummer: ____________________________________________________ PLZ, Ort: ____________________________________________________ Bankverbindung: IBAN: _______________________________________________ BIC: ________________________________________________ Kreditinstitut: _______________________________________ Kontoinhaber: ______________________________________ (nur ausfüllen, wenn nicht mit AntragstellerIn übereinstimmend) Um eine schnellere Bearbeitung der Rückerstattung zu ermöglichen, fügen Sie bitte einen Nachweis über die geleistete Zahlung (z.B. Kontoauszug) dem Antrag bei ! Datum: ……………………. Unterschrift: …………………………………………………. Beachten Sie bitte die Rückseite ! 1 2 Über die Entscheidung Ihres Antrages erhalten Sie vom Studentensekretariat eine Benachrichtigung. Bearbeitungsfeld des Studentensekretariates (Bitte nicht ausfüllen!) Bestätigung der SB am: …..................... Grund: .................................. Unterschrift: ....................... Gebührenbearbeitung am : ......................... Bearbeiterin: ................................................................. Stand: 07/2015 Beachten Sie bitte die Rückseite ! 2