<ＦＡＸ/郵送の場合にご記入ください> 受診券発行依頼書の記入例（一般健診・人間ドック）健診機関との予約成立後、『受診券発行依頼書』の全ての項目を漏れなくご記入いただき、（株）イーウェルへＦＡＸまたは郵送してください。記入漏れがございますと受診が出来ない場合がございます。注意事項本帳票は機械により処理するため、黒ボールペンで枠内に収まるよう丁寧にご記入ください。尚、記入ミスに伴う誤送付などにつきまして、(株)イーウェルは責任を負いかねます。また、記入欄以外の記載につきましては受付できませんのでご了承ください。枠に触れない数字等の書き方閉じるすきまをつくるすきまをつくるつきぬけないまっすぐ一本角をつくるつきぬける角をつくる閉じる全ての項目に記入漏れが無いか必ずご確認ください。 ※記入誤りの際は、訂正する文字を二重線で消し、その下に修正内容をご記入ください。平成24年度受診券発行依頼書【FＡＸ：０５７０-０５７０21】記入例 88211 全ての項目に漏れなくご記入の上、（株）イーウェルまでＦＡＸまたは郵送してください。記入漏れがございますと受診が出来ない場合がございます。 ※数字は右詰めでご記入ください。 ※コピーのうえ、ご利用ください。１ご記入日 ▼ご予約の内容をご記入ください健診機関受診予定日時健診機関コード 06 月日イーウェル健診センター午前午後 09 時 00 日健診コース分∼ ②健診コース・オプション検査オプション検査 014.イーウェル一般健診Ａ１コース（旧生活習慣病予防健康診断） 020.イーウェル人間ドックＡコース 031.子宮頸部細胞診検査 040.腹部エコー検査 032.マンモグラフィ 046.骨密度検査 033.乳房エコー検査ご予約された内容に □を入れてくださいいずれかご予約された健診コース・オプション検査にチェックを付けてください。 048.前立腺がん検査（ＰＳＡ） 034.胃部Ｘ線検査 051.脳検査 035.胃部内視鏡検査 047.頚動脈エコー検査 ③受診者氏名 036.胃部内視鏡検査への変更 2 実際に受診される方の氏名をご記入ください。 ▼受診者様情報をご記入ください 3 所属団体コード 7135 保険証記号所属団体名キリンビール健康保険組合保険証番号イーウェルフリガナ受診者氏名イーウェル（姓）〒住所電話番号 6 111 FAX番号 111 - ハナコ（名）花子 1111 70 生年月日（西暦）年齢・性別 7777 1 24 42 都道府県東京 ○ 年 01 歳 10 女性男性日 5 ○○○区 00 00 - 0000 0000 - 0000 0000 午前（9:30∼12:00）連絡可能時間帯はいいいえ ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。はいいいえ ③コレステロールを下げる薬を飲んでいますか。はいいいえはいいいえはいいいえ ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。（「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月間も吸っている者） ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。夕方（15:00∼17:30）いつでも可 7 今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。 ※お申込みの際には案内冊子巻末の【個人情報の取扱いについて】に同意の上、お申込みください。 ※機械により処理をするため、黒ボールペンで枠内におさまるよう丁寧にご記入ください。 ※FAX送信する際は、送り状を添付せず《受診券発行依頼書》のみを送信ください。 ※欄外に記入された通信文に対する回答はできかねます。 ※上記のFAX番号【0570-057021】がご利用いただけない場合は、【 03-6705-6862】までFAXをお送りください。郵送申込先 ④保険証記号・番号お手持ちの健康保険証に記載されている記号・番号をご記入ください。 ⑤生年月日・年齢・性別午後（12:00∼15:00） ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 ■注意事項月 △△町1−2−３ ×××マンション405 ▼服薬・喫煙についてご記入ください〒162-8691 郵便事業株式会社牛込支店私書箱11号イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係本冊子巻末の『個人情報のお取り扱いについて』にご同意の上、ＦＡＸまたは郵送にてお申込ください。 106 ご予約された健診機関のコード・名称および受診予定日時をご記入ください。健診機関コードは本冊子の『健診機関リスト』をご確認ください健診機関名（正式名称でご記入ください） 0001 07 月 17 健診内容 01 ①健診機関と受診予定日時生年月日は必ず西暦でご記入ください。 ⑥電話番号・FAX番号・住所記入いただいた電話番号に（株）イーウェルからご連絡を差し上げる場合がございます。日中連絡が可能な電話番号をご記入ください。記入いただいたＦＡＸ番号へＦＡＸで『受診券』を送付いたします。ＦＡＸ番号がない場合、記入いただいたご住所へ『受診券』を郵送いたします。 ⑦服薬・喫煙に関するアンケート特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ず回答してください。平成24年度受診券発行依頼書【FＡＸ：０５７０-０５７０21】全ての項目に漏れなくご記入の上（イーウェルまでＦＡＸまたは郵送してください。、株）記入漏れがございますと、健診費用の補助を受けられない場合がございます。 ※数字は右詰めでご記入ください。ご記入日 ▼ご予約の内容をご記入ください健診機関月健診機関コード受診予定日時日健診機関名月日午前午後時健診コース分∼ オプション検査 014.イーウェル一般健診Ａ１コース（旧生活習慣病予防健康診断） 020.イーウェル人間ドックＡコース健診内容 88211 031.子宮頸部細胞診検査 040.腹部エコー検査 032.マンモグラフィ 046.骨密度検査 033.乳房エコー検査ご予約された内容に □を入れてくださいいずれか 048.前立腺がん検査（ＰＳＡ） 034.胃部Ｘ線検査 051.脳検査 035.胃部内視鏡検査 047.頚動脈エコー検査 036.胃部内視鏡検査への変更 ▼受診者様情報をご記入くださいキリトリ線所属団体コード 7135 保険証記号所属団体名キリンビール健康保険組合保険証番号フリガナ受診者氏名（姓）生年月日（西暦）（名）年年齢・性別 - 〒月男性歳日女性都道府県住所電話番号 - - FAX番号 - - 午前連絡可能時間帯（9：30∼12：00）午後（12：00∼15：00）夕方（15：00∼17：30）いつでも可 ▼服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。 ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。はいいいえ ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。はいいいえ ③コレステロールを下げる薬を飲んでいますか。はいいいえはいいいえはいいいえ ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。（「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者） ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 ■注意事項 ※郵送でお申込みの場合、受診券発行までにお時間がかかる場合がございます。 ※お申込みの際には案内冊子巻末の【個人情報の取扱いについて】に同意の上、お申込ください。 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。までFAXをお送りください。 ※上記のFAX番号【0570 -057021】がご利用いただけない場合は、【 03- 6705- 6862】郵送申込先〒162 - 8691 郵便事業株式会社牛込支店私書箱11号イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係