受診券発行依頼書の記入例 健診機関との予約成立後、 『受診券発行依頼書』の 全ての項目を漏れなくご記入 ください。 記入漏れがございますと受診が出来ない場合がございます。 注 意 事 項 本帳票は機械により処理するため、黒ボールペンで枠内に収まるよう丁寧にご記入ください。 尚、記入ミスに伴う誤送付などにつきまして、(株)イーウェルは責任を負いかねます。 枠に触れない 数字等の書き方 閉じる すきまをつくる すきまをつくる つきぬけない まっすぐ一本 角をつくる つきぬける 角をつくる 閉じる 全ての項目に 記入漏れが無いか 必ずご確認ください。 ※記入誤りの際は、訂正する文字を二重線で消し、その下に修正内容をご記入ください。 2011年度 受診券発行依頼書【FＡＸ：０５７０-０５７０21】 記入例 88111 全ての項目に漏れなくご記入ください。 記入漏れがございますと受診が出来ない場合がございます。 ※数字は右詰めでご記入ください。 １ ご記入日 ▼ご予約の内容をご記入ください 健診機関 健診機関コード 受診予定日時 月 麹町病院 午前 日 午後 時 健診コース 健診内容 分∼ ②健診コース・オプション検査 オプション検査 011.イーウェル法定健診Aコース 031.子宮頸部細胞診検査 015.イーウェル一般健診A2コース ご予約された健診コース・オプション検査に チェックを付けてください。 032.マンモグラフィ 033.乳房エコー検査 020.イーウェル人間ドックA ご予約された健診機関のコード・名称 および受診予定日時をご記入ください。 健診機関コードは健康保険組合のホームページに掲載の 『健診機関リスト』をご確認ください 健診機関名 月 ご希望のコース・ オプションに□を 入れてください 日 ①健診機関と受診予定日時 036.胃部内視鏡検査へ変更 ③受診者氏名 2 ※オプション検査は任意でご選択いただける検査です。 ※オプション検査のマンモグラフィと乳房エコー検査はどちらか一方ご選択いただけます。 （両方受診した場合、乳房エコー検査は全額自己負担となります） ※健診コースは、年齢と性別によって決まっています。 実際に受診される方の氏名をご記入ください。 ▼受診者様情報をご記入ください 3 所属団体コード 7100 所属団体名 FR健康保険組合 フリガナ 受診者氏名 イーウェル （姓） イーウェル 6 ハナコ 生年月日 （西暦） 花子 年齢・性別 東京 - 〒 住 所 （名） 社員番号 4 年 月 女性 5 ●●●区 都道 府県 電話番号 - - - - ▼服薬・喫煙についてご記入ください 午前 （9:30∼12:00） 連絡可能 時間帯 はい いいえ はい いいえ ③コレステロールを下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ はい いいえ はい いいえ ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 いつでも可 7 今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。 ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 （「現在、習慣的に喫煙している者」とは、 「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月間も吸っている者） 夕方 （15:00∼17:30） 午後 （12:00∼15:00） ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 ※《受診券発行依頼書》が到着してから2週間以内に受診券が発行されます。 ※お申込みの際には健康診断のご案内に記載の【個人情報の取扱いについて】に同意の上、お申込みください。 ※機械により処理をするため、黒ボールペンで枠内におさまるよう丁寧にご記入ください。 ※欄外に記入された通信文に対する回答はできかねます。 までFAXをお送りください。 ※上記のFAX番号【0570-057021】がご利用いただけない場合は、 【 03-5249-3163】 FAX送信先 社員番号をご記入ください。 ⑤生年月日・年齢・性別 生年月日は必ず西暦でご記入ください。 ▲▲町 1-2-3 ＸＸＸマンション 101 FAX番号 ■注意事項 日 男性 歳 ④社員番号 FAX:0570-057021 ⑥電話番号・FAX番号・住所 記入いただいた電話番号に（株）イーウェルから ご連絡を差し上げる場合がございます。 日中連絡が可能な電話番号をご記入ください。 記入いただいたＦＡＸ番号へ ＦＡＸで『受診券』を送付いたします。 ＦＡＸ番号がない場合、記入いただいた ご住所へ『受診券』を郵送いたします。 FAX送信する際は、送り状を添付せず《受診券発行依頼書》のみを送信ください。 健康診断のご案内に記載の『 個人情報のお取り扱い について 』にご同意の上、お申込ください。 ⑦服薬・喫煙に関するアンケート 特定健康診査を兼ねる場合がありますので、 必ず回答してください。 2011年度 受診券発行依頼書【FＡＸ：０５７０-０５７０21】 全ての項目に漏れなくご記入ください。 88113 記入漏れがございますと受診が出来ない場合がございます。 ※数字は右詰めでご記入ください。 ご記入日 ▼ご予約の内容をご記入ください 健診機関 月 健診機関コード 受診予定日時 健診機関名 月 日 午前 午後 時 健診コース 健診内容 ご希望のコース・ オプションに□を 入れてください 日 分∼ オプション検査 011.イーウェル法定健診Aコース 031.子宮頸部細胞診検査 015.イーウェル一般健診A2コース 032.マンモグラフィ 020.イーウェル人間ドックA 033.乳房エコー検査 036.胃部内視鏡検査へ変更 ※健診コースは、年齢と性別によって決まっています。 ※オプション検査は任意でご選択いただける検査です。 ※オプション検査のマンモグラフィと乳房エコー検査はどちらか一方ご選択いただけます。 （両方受診した場合、乳房エコー検査は全額自己負担となります） ▼受診者様情報をご記入ください 所属団体コード 7100 所属団体名 FR健康保険組合 社員番号 生年月日 （西暦） フリガナ 受診者氏名 （姓） （名） 年齢・性別 - 〒 月 男性 歳 電話番号 - - FAX番号 - - 午前 （9:30∼12:00） 連絡可能 時間帯 午後 （12:00∼15:00） 今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。 ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ③コレステロールを下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ はい いいえ はい いいえ ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 （「現在、習慣的に喫煙している者」とは、 「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月間も吸っている者） ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 ■注意事項 ※《受診券発行依頼書》が到着してから2週間以内に受診券が発行されます。 ※お申込みの際には健康診断のご案内に記載の【個人情報の取扱いについて】に同意の上、お申込みください。 ※機械により処理をするため、黒ボールペンで枠内におさまるよう丁寧にご記入ください。 ※欄外に記入された通信文に対する回答はできかねます。 までFAXをお送りください。 ※上記のFAX番号【0570 -057021】がご利用いただけない場合は、 【 03-5249-3163】 FAX送信先 日 女性 都道 府県 住 所 ▼服薬・喫煙についてご記入ください 年 FAX:0570-057021 FAX送信する際は、送り状を添付せず《受診券発行依頼書》のみを送信ください。 夕方 （15:00∼17:30） いつでも可 変更・キャンセル依頼書の記入例 受診内容の「変更」 「キャンセル」はご自身で健診機関へ直接電話をして調整してください。 その内容を『変更・キャンセル依頼書』にご記入ください。 ご連絡いただいた内容で『受診券【再発行】』を発行いたします。 注 意 事 項 本帳票は機械により処理するため、黒ボールペンで枠内に収まるよう丁寧にご記入ください。 尚、記入ミスに伴う誤送付などにつきまして、 （株）イーウェルは責任を負いかねます。 枠に触れない 数字等の書き方 閉じる すきまをつくる すきまをつくる つきぬけない まっすぐ一本 角をつくる つきぬける 角をつくる 閉じる 全ての項目に 記入漏れが無いか 必ずご確認ください。 ※記入誤りの際は、訂正する文字を二重線で消し、その下に修正内容をご記入ください。 2011年度 変更・キャンセル依頼書【FＡＸ：０５７０-０５７０21】 予約内容の変更および受診のキャンセルは、あらかじめご自身で健診機関に連絡してください。 必要な項目に漏れなくご記入ください。 記入漏れがございますと健診費用の補助を受けられない場合がございます。 記入例 88131 ※数字は右詰めでご記入ください。 １ ご記入日 ▼受診者様情報をご記入ください ▼受診券に記載されている予約番号をご記入ください。 フリガナ 2 イーウェル 7100 所属団体名 FR健康保険組合 生年月日 （西暦） 年 ハナコ （姓） イーウェル （名） 花子 ②受診者氏名・生年月日 月 受診される方の氏名・生年月日を ご記入ください。 日 ③受診のキャンセル ▼受診をキャンセルされた場合は以下にご記入ください 3 キャンセル 4 受診の予約をキャンセルされる場合は、□にチェックしてください。後日あらためてご予約される 際は、再度健診機関へご予約の上、 （株）イーウェルへ受診券発行依頼を行ってください。 予約のキャンセル 受診のキャンセルを行った場合、 チェックを付けてください。 ▼受診内容を変更された場合は変更した内容のみご記入ください 健診機関 5 健診機関コード 受診予定日時 健診機関名 イーウェル病院 月 日 午前 午後 時 健診コース 6 健診内容 変更後のコース・ オプションに□を 入れてください ④健診機関の変更 分∼ オプション検査 011.イーウェル法定健診Aコース 031.子宮頸部細胞診検査 015.イーウェル一般健診A2コース 032.マンモグラフィ 7 033.乳房エコー検査 036.胃部内視鏡検査へ変更 8 ※オプション検査は任意でご選択いただける検査です。 ※オプション検査のマンモグラフィと乳房エコー検査はどちらか一方ご選択いただけます。 （両方受診した場合、乳房エコー検査は全額自己負担となります） 東京 - 〒 健診機関の変更を行った場合、 変更後の健診機関コード・名称をご記入ください。 020.イーウェル人間ドックA ※健診コースは、年齢と性別によって決まっています。 (株)イーウェルから受け取っている 『受診券』に記載の予約番号をご記入ください。 日 所属団体コード 予約番号 受診者氏名 月 ①予約番号 住 所 都道 府県 ●●●区 ▲▲町 1-2-3 ＸＸＸマンション 101 電話番号 - - FAX番号 - - 連絡可能 時間帯 午前 （9:30∼12:00） 午後 （12:00∼15:00） 夕方 （15:00∼17:30） いつでも可 ⑤受診日時の変更 受診日時の変更を行った場合、 変更後の受診日時をご記入ください。 ⑥健診コースの変更 健診コースの変更を行った場合、 変更後の健診コースにチェックを付けてください。 ⑦オプション検査の変更 ■注意事項 ※受診キャンセルの場合、受診券は発行されません。 ※お申込みの際には健康診断のご案内に記載の【個人情報の取扱いについて】に同意の上、お申込みください。 ※機械により処理をするため、黒ボールペンで枠内におさまるよう丁寧にご記入ください。 ※欄外に記入された通信文に対する回答はできかねます。 までFAXをお送りください。 ※上記のFAX番号【0570-057021】がご利用いただけない場合は、 【 03-5249-3163】 FAX送信先 FAX:0570-057021 FAX送信する際は、送り状を添付せず《変更・キャンセル依頼書》のみを送信ください。 健康診断のご案内に記載の 『個人情報のお取り扱い について』 にご同意の上、お申込ください。 オプション検査の変更を行った場合、 変更後のオプション検査全てにチェックを 付けてください。 ⑧住所・電話番号・FAX番号の変更 住所・電話番号・ＦＡＸ番号の変更を 行った場合、変更後の内容をご記入ください。 2011年度 変更・キャンセル依頼書【FＡＸ：０５７０-０５７０21】 予約内容の変更および受診のキャンセルは、あらかじめご自身で健診機関に連絡してください。 必要な項目に漏れなくご記入ください。 88131 記入漏れがございますと健診費用の補助を受けられない場合がございます。 ※数字は右詰めでご記入ください。 ご記入日 ▼受診者様情報をご記入ください ▼受診券に記載されている予約番号をご記入ください。 月 日 所属団体コード 7100 所属団体名 FR健康保険組合 予約番号 フリガナ 受診者氏名 （姓） 生年月日 （名） 年 （西暦） 月 日 ▼受診をキャンセルされた場合は以下にご記入ください キャンセル 受診の予約をキャンセルされる場合は、□にチェックしてください。後日あらためてご予約される 際は、再度健診機関へご予約の上、 （株）イーウェルへ受診券発行依頼を行ってください。 予約のキャンセル ▼受診内容を変更された場合は変更した内容のみご記入ください 健診機関 健診機関コード 受診予定日時 健診機関名 月 日 午前 午後 時 健診コース 健診内容 変更後のコース・ オプションに□を 入れてください 分∼ オプション検査 011.イーウェル法定健診Aコース 031.子宮頸部細胞診検査 015.イーウェル一般健診A2コース 032.マンモグラフィ 020.イーウェル人間ドックA 033.乳房エコー検査 036.胃部内視鏡検査へ変更 ※健診コースは、年齢と性別によって決まっています。 ※オプション検査は任意でご選択いただける検査です。 ※オプション検査のマンモグラフィと乳房エコー検査はどちらか一方ご選択いただけます。 （両方受診した場合、乳房エコー検査は全額自己負担となります） - 〒 都道 府県 住 所 電話番号 - - FAX番号 - - ■注意事項 連絡可能 時間帯 午前 （9:30∼12:00） 夕方 （15:00∼17:30） 午後 （12:00∼15:00） ※受診キャンセルの場合、受診券は発行されません。 ※お申込みの際には健康診断のご案内に記載の【個人情報の取扱いについて】に同意の上、お申込みください。 ※機械により処理をするため、黒ボールペンで枠内におさまるよう丁寧にご記入ください。 ※欄外に記入された通信文に対する回答はできかねます。 までFAXをお送りください。 ※上記のFAX番号【0570 -057021】がご利用いただけない場合は、 【 03-5249-3163】 FAX送信先 FAX:0570-057021 FAX送信する際は、送り状を添付せず《変更・キャンセル依頼書》のみを送信ください。 いつでも可
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