受付日ローマ字フリガナ氏名生年月日学校名自宅住所

事務局記入欄
受付日
ローマ字
フリガナ
(写真)
氏名
縦 4cm 横 3cm 以上
生年月日
※写真の裏に名前を記
縦 5cm 横 4cm 以内
学校名
自宅住所
入してください。
（所在地）
都道
府県
〒
年・卒・修
-
都・道・府・県
自宅電話
携帯電話
FAX 番号
e-mail
□自宅番号と同じ
□本人 □保護者
曲目
時間
作曲者
予選
本選
※必ず記入のこと。申し込み後の変更はできません。
指導者名
（住所）
（電話）
本選
ピアニスト名
□公式ピアニスト希望
音楽歴
※本選曲は複数曲可。オペラ・アリアの場合タイトルから記入のこと。外国曲は邦題、原語共に記入のこと。
※裏面に予選参加料振込控 ( またはコピー ) を必ず貼付してください。

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