平成27年度 介護福祉士実務者研修（通信コース）申込書 平成 27 年 月 日 申込日 ふりがな 氏 名 印 生年月日 昭和 年 月 日 （満 歳） 平成 〒 - 写真の裏に名前を 記入してから、貼 付して下さい。 ( 縦4㎝×横3㎝） □男 □女 ふりがな 住 所 自宅 電話番号 E-mail 携帯電話 ＠ ※申込みは本人に限る 【 受講科目の選択 】 ※希望の受講科目に○を付ける 希望 保有資格 受講時間数 入会金 受講料 教科書 教材費 合計（税込） a 無資格者 462時間 0 163,350 13,824 5,400 182,574 b 訪問介護員３級 432時間 0 155,250 13,824 5,400 174,474 c 訪問介護員２級 332時間 0 128,250 13,824 5,400 147,474 d 訪問介護員１級 107時間 0 67,500 4,752 5,400 77,652 e 介護職員基礎研修修了者 62時間 0 24,300 3,024 5,400 32,724 332時間 0 128,250 13,824 5,400 147,474 f 介護職員初任者研修修了者 【 教科書の受取方法 】 ※希望の受取方法に○をつける 郵送で受け取る（※送料着払い） 来校して受け取る （1）介護福祉士国家試験の受験を 法人名および 事業所名 勤 務 先 住所 □ する → (2)へ □ しない 国家試験 受験予定 （2）受験時期は □ 平成27年度 電話番号 (注)黒のボールペン、楷書で記入して下さい。 氏名の横に押印して下さい。（印なきものは無効） 証明写真を貼付して下さい。 □ 平成28年度 □ 平成29年度以降
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