様式１７ （第１０第８項関係） 年 月 日 危険物製造所等仮使用承認に係る誓約書 上伊那広域連合長 様 住 所 申請者 氏 名 印 ○ 火災予防上、下記の事項について履行することを誓約します。 記 １ 工事現場責任者 住 所 氏 名 ２ 火気使用制限に関する事項 (1) 当該製造所等及び変更部分には火気は使用しない。 (2) 当該変更工事には火気の持込みを制限し、喫煙は所定の場所で行う。 (3) 施工にあたっては作業内容を把握し隣接場所との関連に注意して、火気使用の制限等に関 する掲示を行う。 ３ 一般的な防火管理に関する事項 (1) 可燃物の整理、整頓、その他火災予防上好ましくない物件の除去。 （工事に関係するもの 以外は除去する。 ） (2) 部外者をみだりに当該施設へ立ち入らせない。 (3) 消火設備の保守、管理（工事前に当該施設の消火器等の点検を実施する。 ） ４ 火災発生時の応急措置に関する事項 (1) 取扱作業及び工事等の中止 (2) 施設、設備の一時停止 (3) 消防機関その他関係のある者への速やかな通報及び連絡 ５ その他 (1) 施工中においては消防機関と密接な連絡を保ち、行政上の指示がある場合はその指示に従 う。 (2) 見やすい箇所に下記の掲示板を掲示する。 （白地に黒文字とする。 ） 消 防 法 に よ る 仮 使 用 承 認 済 貯蔵所又は 取扱所の区分 製造所等の別 25 ㎝以上 承認年月日 番 号 承認行政庁名 年 月 第 日 号 上 伊 那 広 域 連 合 35 ㎝以上
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