臨床研修に今日から活かせる 指導医 エッセンス ESSENCE NO. 2 齋藤宣彦（聖マリアンナ医科大学名誉教授） 監修 特集 2 研修医のヒヤリ・ハットは現場で起きている！ 事例を通してわかるヒューマンエラー対策 8 実践！ SEA 講座 SEA セッションの実際 —手順とコツ 12 隣はなにを研修する病院ぞ 佐賀大学医学部附属病院 14 研修医指導のお悩み相談所 研修を中断することになりそうな研修医にどう対応する？ 15 メディカルパートナーズ VOICE from 看護師 特集 研修医のヒヤリ・ハットは 現場で起きている！ 事例を通してわかるヒューマンエラー対策 安藤 恒三郎 日本赤十字豊田看護大学 学長・教授 研修医は、数カ月ごとに慣れない新しい環境・診療体 はじめに 制に身をおくことが多く、大勢の患者さんを受けもち、 多種多様な業務に追われます。医療事故情報収集等事 人は誰でも間違いを起こす可能性があります（To err 業を実施している公益財団法人日本医療機能評価機構 is human）。問題のある診療体制、不適切なコミュニケー の平成 24 年度ヒヤリ・ハット事例報告では、各職種とも ション、医療機器・医療材料などシステム上の欠陥や、 職種経験年数ではなく、部署経験年数が短いほど報告数 フェイル・セイフシステムの欠如など不十分な事故防 が多くみられています 2）。経験 0 ∼ 1 年目の報告数は、 衛体制では、ヒューマンエラーがあったときに事故発生 看護師が 50％強、薬剤師、臨床検査技師、診療放射線技 1） 師が 30 ∼ 40 ％に対し、医師は研修医が 60 ％近くを占 。 を防止することができません （図１） ヒューマンエラーには、無意識の行動と意図した行動 めています 2）。救急医療現場では、指導医のもとで診療 があり、無意識の行動には、やってはならないことをやっ することが義務づけられていますが、忙しい環境のなか てしまう、うっかり間違い・スリップ（slip）と、やらな で単独で行動してしまうことも見受けられます。1 年目 ければならないことをやっていない、うっかり忘れ・ラ 研修医のインシデントの 65％が救急外来での事例であ プス（lapse）があります。また、意図した行動には、問 るという報告があります 3）。 題解決におけるエラーであるミステイク（mistake）と、 ルーチン化した規則違反や突発的な規則違反などがあり 1） 。 ます （図 2） もに、研修医特有のリスクと研修医の医療事故防止のた めの秘訣を述べることとします。 システムの欠陥 システムの欠陥 （latent failures） （latent failures） 危険な行動 不十分な （active 事故防衛 failures） （active failures） （latent failures） 問題のある ・診療体制 ・診療プロセス 不適切な ・コミュニケーション など ・教育や指導 ・エラー ・仕事量や労務管理 Slip ・医療機器や医療材料 Lapse など Mistake ・規則違反 ヒューマンエラー Slip （うっかり間違い） 無意識の行動 ・確認システムの 欠如 ・フェイル・セイフ システムの欠如 ・確認不足 など 事故防止のための介入 図１ 医療事故発生のメカニズムと事故防止のための 介入レベル 文献 1 より改変して転載 指導医 ESSENCE NO. 2 ●実行段階のエラー 例）採血した血液を別の患 者 用 の 試 験 管 に 入 れて 提出 Lapse （うっかり忘れ） ●記憶のエラー 例）指導医に指示された処 方の入力を忘れる Mistake （問題解決に おけるエラー） ●診療パターンの誤り ●不十分な知識による考 え方の誤り Violation （規則違反） ●ルーチン化した規則違反 ●突発的な規則違反 ●さぼり 危険な行動 事故 2 本稿では研修医のヒヤリ・ハット事例を紹介するとと 意図した行動 図 2 ヒューマンエラーの分類 文献 1 を参照して作成 特集 研修医のヒヤリ・ハットは現場で起きている！ 研修医のヒューマンエラー「うっかり間違い」1, 4-7 ） 事例 1 ● 薬剤投与量の計算間違い ませんでした。来院時刻がほぼ同じであった 85 歳女性の 電子カルテを開いて、採血、頭部CT 検査の指示をして検 仮性クループの 1 歳男児が救急外来受診。研修医は指 査が実施されてしまいました。救急外来に呼ばれた専門 導医のチェックを受けずに処置用伝票に、「ボスミン 1.0 医が患者さんの取り違えに気づき、処置の間違いは防ぐ mL 吸入」と記入しました。伝票を受け取った看護師が通 ことができました。 常の 10 倍量であることに気づき、誤指示とわかり事なき を得ました。研修医は、教科書に処方例として「ボスミン 0.1％注 0.1 mg」と記載されていたのを見て、0.1％の注 意識がある患者さんなら自ら名前を名乗ってもらい 確認するようにします。リストバンドをつけバーコー ド確認ができればより安全です。 射液で 0.1 mg を投与するには何mL 必要かを計算した際、 誤って 1.0 mL と計算しました。 事例 4 ● 患者さん取り違え 2 救急隊から当院通院中の患者さん受け入れ依頼の連 絡が入り、診療の効率化を図ろうとして、依頼のあった 患者さんの名前を仮名検索して電子カルテを開き、検査 オーダーを出していました。救急車到着後、患者さんの 名前・年齢を確認し同じだったため本人だと思い込んで 診療しましたが、実際は同名の別人であることが判明し ました。 計算間違いは初歩的なあってはならないことであり、 初めて使用する薬剤の投与量を計算するときは上級医 のチェックが必要です。実際に投与する量は患者さん の年齢を常に考慮するよう指導することが大切です。 事例 2 ● グリチロン ®をグリミクロン ®と間違って処方 肝障害の 65 歳男性を内科外来で指導医とともに診察。 オーダリング処方で、グリチロン® と処方すべきところ グリミクロン® と入力してしまいました。薬剤部でもそ の誤投薬に気づかず投薬され、患者さんも誤投薬に気づ 忙しい環境が間違いを誘発してしまいましたが、患 者さんを診る前に指示を出すことは避けるように指導 します。 かず内服してしまいました。患者さんは低血糖による意 識障害をきたし救急車で救急外来に搬送されました。 オーダリングによって起こりやすい典型的なうっか り間違いです。よく似た名称の薬剤がたくさんありま 事例 5 ● 受診日の誤記入 44 歳の女性が右下肢の打撲で救急外来受診。診察時に す。2 字入力ではこのような間違いが起こりやすいので、 受傷日を誤って記載してしまいました。後日労災関係の システムで防止できるような工夫が必要となります。 診断書を発行する際に間違いに気づかれ、診療録の修正 を行うことになりました。 事例 3 ● 患者さん取り違え 1 87 歳女性が硬膜下血腫の疑いで救急外来を紹介受診し 発症日や受診日の記載間違いは、保険金支払いなど にかかわる重要な問題が生じる可能性があるので慎重 に記載するように指導します。 ました。意識はありましたが本人に名前の確認をしてい 指導医 ESSENCE NO. 2 3 特集 研修医のヒヤリ・ハットは現場で起きている！ 研修医のヒューマンエラー「うっかり忘れ」1, 4-7） 事例 6 ● 入院時持参薬の情報を失念 55 歳男性が体外循環を使用する心臓手術の予定で入 院。脳梗塞の既往があり神経内科からアスピリンを処方 いつまでたっても検査結果が出ないことから研修医が採 血していなかったことが判明しました。 作業を中断することがヒューマンエラーに繋がるの で、中断するときは特に要注意です。 され、持参薬として患者さん自身が管理・内服していまし た。研修医はそのことを医療面接で把握していましたが、 次の患者さんの診察をしている間に失念して指導医に報 事例 9 ● 術後回診の失念 告することを忘れてしまいました。手術 2 日前に看護師か 73 歳男性の右腸骨動脈の狭窄に対して経皮的血管形 らの指摘で気づかれ、結果的に手術は延期となりました。 成術（アテレクトミー）を指導医と研修医で施行しました。 多忙なときはうっかり忘れが起こりやすくなりま 術後、指導医は緊急手術が入ったためそのまま手術室に す。メモやチェックリストなどの利用を促すことで 残り、研修医に術後の状態を観察するよう指示しました。 うっかり忘れを防ぐことができます。 研修医は看護師から患者さんの状態が落ち着いているこ とを聞いた後、他の患者さんの回診などに追われて、こ 事例 7 ● 検査結果の確認忘れ の患者さんの術後回診を失念し一度も診に行きませんで した。術後 10 時間後、腹痛が出現しショック状態にな 32 歳女性が発熱、腹痛、頭痛で救急外来を受診。研修 りましたが、ICU 管理により病態は回復しました。指導 医は尿検査で妊娠反応を確認したあとで腹部CT を撮影 医が家族に経過を説明したところ、 「術後一度も医師が する予定にしていましたが、検査指示箋にそのことは記 診察に来なかったことから、対応が遅れたのではないか」 載していませんでした。次の救急患者さんの対応をして と詰問されました。 いて、尿検査結果を確認する前に CT 撮影が行われてし まいました。妊娠反応は陽性でした。 医学的に過誤があるかどうかは別にして、患者さん・ 家族にとって予期せぬ結果はクレームの対象となりま す。研修医は指導医から受けた指示をリストアップし て実行していくことが大切ですが、物理的に実行する ことが無理であれば指導医にはっきりその旨を伝える ように日頃から指導すべきでしょう。 事例 10 ● 処方忘れ 指導医・病棟看護師と回診中に、発熱した 65 歳男性患 何を優先するかを選択することや、他のスタッフの 助けを借りることが大切と指導します。 者に抗生物質を投与するように、指導医から指示されま した。研修医は回診中に指導医からあったいくつかの指 示を暗記していま したが、抗生物質 事例 8 ● 採血忘れ 投与のオーダリン 採血当番に当たっていた研修医は、A 病棟の重症患者 さん数名を至急で採血していました。2 人採血したとき グ処方を失念して しまいました。 に B 病棟から呼び出しがあり、採血を途中で止めてそのB 病棟へ出向きました。B 病棟の用件を済ませましたが、採 血途中であったことをすっかり忘れてしまって外来業務 受けた指示は暗記ではなくメモなどに確実に記録し についてしまいました。A 病棟では至急検査の結果で指 て、やらなければならない事項を的確に把握するよう 導医が重症患者の指示をすることになっていましたが、 4 指導医 ESSENCE NO. 2 指導する必要があります。 特集 研修医のヒヤリ・ハットは現場で起きている！ 研修医のヒューマンエラー「問題解決におけるエラー」1, 4-8） 事例 11 ● 腸重積症の見落とし 生後 6 カ月男児が受診 1 時間前から機嫌が悪いのを主 訴に救急外来を受診。研修医が対応しましたが、泣いて いたため腹部所見はよくわかりませんでした。浣腸で X 線検査の異常所見見落としは、救急外来のインシ デント事例のなかで多数を占めます。異常所見がわか りにくい写真があることも事実なので、専門医の診断 が望めない場合は、その旨を説明しておくようにしま す。研修医が単独で判断してしまうことは避けましょう。 便に血液は混じっていないことから腸重積は否定できた と判断し、指導医に相談することなく、「腸重積の疑い はない」と母親に話 事例 13 ● 三方活栓の操作ミス して患児を帰してし 呼吸不全でICU 入院中の 45 歳女性。三方活栓の操作ミ ま い ま し た。3 時 間 スにより、動脈ラインから数秒間動脈血を流出させてし 後、救急車で再受診 まいました。 した患児は血便を認 め腸重積と診断され 持続点滴側 ました。 典型的な経過をとる腸重積は診断が容易ですが、発 症初期の事例や非典型的な経過をとる事例は診断が困 難です。特に小児の診療では、疾患によって好発年齢、 好発季節などが違うことを十分考慮して、頻度の多い 疾患を軽々しく否定しないように指導します。所見が とれないことを放置してしまわないで、必ず指導医に 相談するように伝えます。 身体側 動脈ルート 採血用 開放ルート 研修医はこの三方活栓ではすべてのルートが ロック状態になっていると認識してしまいました。 三方活栓には L 型、R 型など操作方法が違う製品が あることを認識するよう促すことが大切です 8）。 事例 14 ● ウェルニッケ脳症を発症 事例 12 ● X 線所見の見落とし ① 78 歳女性。転倒し尻もちをついて、腰痛を主訴に 50 歳男性。胃癌のために胃切除術施行。術後の輸液 療法で、研修医は点滴内にビタミン剤を入れていませ 救急外来受診。X 線撮影をしましたが、腰椎圧迫骨折を んでした。術後 1 カ月半頃から意味不明な言動があり、 見落としてしまいました。 検 査 の 結 果 ビ タ ミ ン B1 が 低 下 し て お り、MRI 検 査 で ② 68 歳男性。階段で転倒し心窩部付近を打撲し、胸 痛を主訴に救急外来受診。X 線撮影をしましたが、肋骨 骨折を見落としてしまいました。 ③ 60 歳男性。視野障害を主訴に救急外来受診。頭部 CT 検査は異常なしと判断し、MRI 検査は施行していま ウェルニッケ脳症が認められました。 ビタミン不足は昔みられた疾患だと思い込まないよ うに伝えます。長期間の絶食状態で栄養を輸液に頼る ときは、ビタミンや微量元素の補給を考慮するように 指導します。 せんでした。翌日再度救急外来受診し、頭部 CT の異常 所見の見落としが判明しました。 事例 15 ● 不必要な文書を患者さんに渡した 救急隊からの情報提供書を、患者さん帰宅時に、誤っ て患者さんが在籍する老健施設に渡してしまいました。 ルーチン化した規則違反の事例です。各種文書の管 理方法や、外部への提供のルールを十分に理解しても らうことが大切です。 指導医 ESSENCE NO. 2 5 特集 研修医のヒヤリ・ハットは現場で起きている！ うっかり間違いによるエラーを防ぐための指導ポイント ①うっかり間違いをゼロにすることはできないので、 ⑤名前や生年月日などを自ら答えてもらうなど、患者 間違ってもそれが実行されないシステムが必要。 さん自身に医療事故防止にかかわってもらうこと。 ②薬剤投与の場合は薬剤量を慎重に計算するととも ⑥診療録、指示簿などへは標準化された書き方でわか に、患者さんの年齢を考慮するように指導する。 りやすく記載し、発症日や受診日の記載は慎重に行 うように指導する。 ③忙しい外来であればあるほど、指導医のチェックを 受ける習慣を身につけるように促す。 ⑦研修医には日頃から指導医のみならず、薬剤師、看 ④オーダリングだからこそうっかり間違いを起こす危 護師、メディカルスタッフと気軽に話ができる環境 険があることを指導する。 を作るように促す。 うっかり忘れによるエラーを防ぐための指導ポイント ①うっかり忘れをゼロにすることはできないので、忘 れてもそれに気づかれ実行されるシステムが必要。 ②メモなどを利用してやらなければならない事項を的 確に把握するように指導する。 ③何を優先して行うかを決めて実行するように指導する。 ⑤物理的に実行が無理な指示には、「できない」と はっきり言ってもらうこと。 ⑥研修医には日頃から指導医のみならず、薬剤師、看 護師、メディカルスタッフと気軽に話ができる環境 を作るように促す。 ④作業中断時は要注意。 問題解決におけるエラーを防ぐための指導ポイント ①問題解決におけるエラーは、医療の専門家として必 ことを認識するように促す。 要な知識・技術が未熟だったり、経験が不足してい ④医療用資器材の使用方法を習得するように促す。 るために起こるので、研修医が主体的に勉強できる ⑤知識不足は重大な間違いを起こすことを認識しても 機会を設けること。 ②小児の診療では、疾患によって好発年齢、好発季節 などが違うことを十分考慮して、頻度の多い疾患を 軽々しく否定しないように指導する。 ③ X 線検査では、異常所見がわかりにくい写真がある らうこと。教えることは学習効果が最も高いと言わ れているので、医学生やスタッフなどに教える機会 を作ること。 ⑥文書の取り扱い方法を把握するように促す。 ⑦報告・連絡・相談の習慣を身につけるよう指導する。 コミュニケーションエラーを防ぐには？ 多職種と協調しチームとして医療提供を行っていく ことは、安全管理上とても大切なことと言えます。医療 現場におけるコミュニケーションエラーを防ぐ方法と 、復唱 （read-back） 、エスバー して、再確認 （check-back） 、引き継ぎ（hand-off） 、声だし確認（call-out）な （SBAR） 9） どが推奨されています 。SBAR は表 1 に示すように、患 者さんの状態に関して、即座の注意とすばやい行動が必 要である重要な情報を伝達するテクニックで、医療事故 防止のツールとして医療施設で使われはじめています 9）。 6 指導医 ESSENCE NO. 2 2, 4-7, 9-12 ） 表 1 SBAR（エスバー） Situation 状況 患者さんの状態は Background 背景 臨床的経過は Assessment 評価・判断 何が問題か Recommendation 提言 文献 9 から引用 どうしたいのか 特集 研修医のヒヤリ・ハットは現場で起きている！ 研修医の医療事故防止のための秘訣 研修医がかかわるヒューマンエラーの発生を抑えるた めには指導医の役割が重要です。研修医特有のリスクが 多数存在することを認識し、研修体制・環境の充実に取 り組む必要があります。 表 2 に研修医の医療事故防止のための秘訣 7）を示しま した。研修医は報告・連絡・相談の習慣を身につけ、わ からないことは 「わからない」 、できないことは 「できない」 とはっきり言うことが大切で、そのためには、研修医が いつでも相談できる環境を作ることが必要です 12）。屋根 瓦方式の指導体制などはヒューマンエラー対策にとって も有用である 表 2 研修医の医療事故防止のための秘訣 ・ 研修医がいつでも相談できる環境を作ろう ・ 報告・連絡・相談の習慣を身につけるように促そう （SBAR で報告しよう） ・ わからないことは「わからない」 、できないことは「で きない」とはっきり言ってもらおう ・ すぐ上の医師に学び、すぐ下の医師を教えよう ・ 診療記録をマニュアルに則ってわかりやすく書くように 指導しよう ・ インシデント事例を積極的に報告するように促そう（指 導医が率先して報告しよう） ・ 研修医が受けもつ患者さんの診療責任者を明確にしよう と言われてい ・ 指導医が責任をもって研修医の診療記録をチェックし よう ます 7）。 ・ 研修医の能力を客観的に把握しよう ・ 患者さん自身や看護師の声に耳を傾けるように指導しよう ・ 診療業務から離れる時間を確保してあげよう ・ 研修医のこころと体の健康状態に気をつけよう 文献 7 より改変して転載 おわりに 研修医が 2 年間の臨床研修修了時に到達目標を達成する ためには、事故防止という観点で医療行為を極端に制限す ることは避けるべきです。安全に配慮しながら積極的に医 療行為にかかわるように指導すべきでしょう。医療現場で は研修医のヒューマンエラーによるヒヤリ・ハットが頻繁 に起きています。ヒューマンエラーをなくすことはもちろ んですが、ヒューマンエラーが起こってもシステムによっ て事故を防止することができます。しかし、システムで予 防・対応することだけでは不十分で、チーム医療の基礎で ある良好な人間関係がなければ医療事故は防げないと言わ れています。コミュニケーションなどいわゆるノンテクニ カルスキルの重要性が示唆される所以です 11）。 pp46-61，羊土社，2005 5） 安藤恒三郎：研修医のヒューマンエラーを防ぐ（第 1 回∼第 6 回）．研 修医通信，16 ∼ 21：12，2007 ∼ 2008 6） 安藤恒三郎：研修医のリスクマネジメントにおける Question．「臨 ， 床研修指導医のための Question & Nice Answer」．（畑尾正彦，編） pp106-115，羊土社，2009 7） 安藤恒三郎：医療安全・リスクマネジメント教育の秘訣．「研修医指 導の秘訣 2011」，（畑尾正彦，編），pp52-65，羊土社，2011 8）「トップ 三方活栓 添付文書」．トップ 9） 種田憲一郎：チームとしてのよりよいパフォーマンスと患者安全を 高めるためのツールと戦略．医療安全，24：38-44，2010 10）種田憲一郎：医師臨床研修制度における指導ガイドライン―安全管 理―．国立保健医療科学院ホームページ http://www.niph.go.jp/soshiki/seisaku/anzen/resident.htm 11）安藤恒三郎：安全マインドを有する医療人の育成．「医療安全ことは じめ」，（中島和江，児玉安司，編），pp135-151，医学書院，2010 12）相馬孝博：「ねころんで読める WHO 患者安全カリキュラムガイド」． メディカ出版，2013 13）安藤恒三郎：臨床研修における安全管理．患者安全推進ジャーナル， 12：62-73，2006 14）長谷川剛：医療安全研修の現場に必要な視点．患者安全推進ジャー ナル，13：18-23，2006 15）安藤恒三郎：危険予知システム．「クリニカルリスクマネジメント ナーシングプラクティス」，（中島和江，児玉安司，編），pp54-57， 文光堂，2003 文献 1） 中島和江，児玉安司：「ヘルスケアリスクマネジメント 医療事故防 止から診療記録開示まで」．医学書院，2000 2） 医療事故情報収集等事業 報告書類・年報．公益財団法人日本医療 機能評価機構ホームページ http://www.med-safe.jp/contents/report/index.html 3） 愛知県某救命救急センター・医療安全推進室からの私信 4） 武田裕子：研修医と指導医のためのリスク・マネジメント．「臨床 研修指導医のためのポケットマニュアル 2005」，（畑尾正彦，編）， 著者プロフィール 安藤恒三郎〈日本赤十字豊田看護大学 学長・教授〉 1969 年名古屋市立大学医学部卒業。名古屋第二赤十字病院小児科部長、 副院長、日赤本社技監等を経て現職。医学博士。医療の質・安全学会評議 員。臨床研修指導医養成講習会講師、プログラム責任者養成講習会コン サルタント、東京大学大学院医療安全管理学非常勤講師等を歴任。1998 年から医療安全推進担当者の育成に取り組む。 指導医 ESSENCE NO. 2 7 S i g n i f i c a n t E v e n t A n a l y s i s 第2回 SEA セッションの実際 手順とコツ − 北海道勤医協中央病院総合診療・家庭医療・医学教育センター 松浦 武志 はじめに SEA セッションの実際 皆さんの病院では、当直医の引継ぎなどで、 「肺癌ター 実際のSEA セッションでは、参加人数や時間的な制約 ミナルで入院中の〇〇さんが、昨日癌性リンパ管症で〇 もありますが、大体 1 事例 30 ∼ 45 分くらいかけて振り 時〇分死亡しました」というような死亡報告はよくある 返りを行います。提出されたSEA シートをもとに発表 ことと思います。おそらく本誌の読者の先生方にとって 者に所々で区切りを入れ、参加者から質問やアドバイス は、特別なことではないと思います。しかし、この患者 をもらいながらセッションを進めていきます。ファシリ さんの実際の担当医であった初期研修医の先生にとって テーターは時間配分や参加者の発言の引き出し方などに は、ものすごく心動かされるSignificant な出来事になり 一定の力量を求められます。 うるのです。 では、実際のセッションの様子を再現してみましょう。 連載第 2 回は、実際の SEA セッションを行ってみま しょう。実際に初期研修医が遭遇した事例をもとに構成 指導医 松浦先生：今日は、研修医竹山先生 しています。 の事例を発表してもらいます。皆さん、No blame で建設的なアドバイスをお願いし SEA セッションの概要 前回、第 1 回でも述べましたが、実際のSEA セッショ ますね。それでは竹山先生、事例の概要と そのときの感情のところまで発表してくだ さい。 ンを行うには、日常の臨床現場からは少し距離を置いた セミナー室・会議室などを用意します。参加人数は数名 ここ大事！ SEA では、セッションの最中に相手を批判 ∼ 10 名程度とあまり大人数にならないほうがいいでしょ しないことを徹底する必要があります。毎回セッション う。また、メンバーは当事者の研修医と、その同僚や 1 の最初に強調しておくとよいでしょう。 ∼ 2 年年長の身近な先輩研修医と指導医 1 ∼ 2 名とする のがよいでしょう。 今回は、事例の提示をする初期研修医竹山先生と同僚 研修医 竹山先生：表 1 ①②参照 の梅田先生・猪熊先生、1∼2 年先輩の鹿村先生・蝶野先生、 指導医の松浦先生の 6人でセッションを行ってみましょう。 ここ大事！ SEA シートに則って、そのときの感情のと まず、指導医は事前にSEA シートを提出してもらい、 ころまで発表してもらいます。できる限り当時の様子を 一度目を通しておくと、当日どんなフィードバックを 自分の言葉で語るようにしてもらいましょう。 行ったらよいか、あらかじめ準備することができるで しょう。慣れないうちは事前に研修医と打ち合わせをし ておいてもいいかもしれません。 指導医 松浦先生：初めてのお看取りは緊 張しましたね。事前に指導医から教えても らっていない予想外のことが起きたのです 8 指導医 ESSENCE NO. 2 第2回 SEA セッションの実際 − 手順とコツ ね。竹山先生と同じようなお看取りの経験 ました。特に何も感じませんでしたが、自 がある先生はいますか？ 分が主治医の患者さんとなると違うんです ね。 同僚 梅田先生：この前、救急外来で、CPA の患者さんの死亡確認をしました。同じよ 研修医 竹山先生：そうですね。自分の父親 うに家族は泣き崩れていましたが、事前に と年が近かったので、前回入院中もなぜか 教えてもらった通り、淡々と死亡確認をし 『特別な患者さん』という意識が抜けなかっ ました。そのあとは、 「しばらくお別れの たですね。 「お別れの時間にしましょう」っ 時間にしましょう」と言って、その場を離れ ていいですね。 ●表 1 研修医竹山先生の SEA シート ① Significant Event の記載 前回担当した肺癌末期の患者さんが、癌性リンパ管症を発症して再入院となった。 かなり苦しそうで、酸素投与、ステロイド投与、苦痛除去のためのモルヒネの持続投与を開始し、患者さ んは一時呼吸が落ち着いた。 家族とは良好な患者―医師関係を築けており、 「臨終の際は挿管などしないで、苦痛除去を優先してほしい。 万が一のときに蘇生処置はしないでほしい」と前回の入院のときに合意していた。そのため、一通りの処 置を終えて、家族に「呼吸は少し楽になったと思いますが、ここ数日で亡くなるかもしれません」と告げた。 家族は納得しているようであった。 数日後に患者さんの呼吸が弱くなっていると連絡を受け、駆けつけると、家族がベッドの周りに寄り添っ ていた。30 分くらい無言のまま寄り添い、自然と呼吸が停止した。死亡確認をするのは初めてであったが、 直前に指導医に教えてもらった通りに、死亡確認を行った。そのあと、家族数人が突然声を上げて泣き崩 れ、その場が騒然となった。自分は家族にかける言葉が見つからず、部屋を出ていくタイミングも失って、 その場に立ち尽くすだけとなり、なんとなく気まずい雰囲気が流れた。 ②最初に考えたこと、 そのときの感情 死亡確認の方法は指導医から教わったけど、そのあとどうすればよいかは教えてもらわなかったなぁ。 亡くなることはわかっていたのに、実際そのときになると、こんなに取り乱すことがあるんだなぁ。 ひょっとして、本当は蘇生処置を望んでいたのだろうか？ 泣いているご家族にどう声をかけたらいいのか？ かけないほうがいいのか？ いつまでこの場にいればい いのか？ どのようにしてこの場を立ち去ったらいいのか？ ③うまくいったこと 癌性リンパ管症の標準的な治療は行えた。 患者さんの急変時にはかけつけて、死亡確認をし、死亡診断書の説明も自分で行ったので、最期までしっ かりと向き合うことができたと思う。 気まずい雰囲気は確かにあったが、その後の経過説明では、「ありがとうございました」と言ってもらえ たことで、家族とは最後まで信頼関係が築けていたと思う。 ④うまくいかなかったこと 型どおりの死亡確認しかできなかった。 「〇時〇分、死亡確認です」で終了してしまい、なんとなく冷たい感じの死亡確認になってしまった。 臨終の際に家族が感じる気持ちは、それまでとは全く違うものになることもあるということがあらかじめ 予想できなかった。 泣き崩れる家族を前に立ち尽くすことしかできなかった。 ⑤こうすればよかったと 思うこと 「お亡くなりになられました」という表現はいいかもしれない。 家族の悲しい気持ちに寄り添えるような言葉をかけたほうがよかった。 苦痛除去を最優先にしていたので、「患者さんご本人は苦しいことはなかったと思いますよ」といった言 葉かけができたかもしれない。 その場に立ち続けることも意味があったのかもしれない。 看護師さんから声をかけてもらってもよかったかもしれない。 ⑥次への行動計画 他の指導医の経験を聞く。 他の同期医師の経験を聞く。 「身近な人の死」の受容過程を勉強する。 死亡確認だけでなく悪いニュースの伝え方一般の勉強をする。 言葉かけにこだわらず、その場で一礼というのはどうか？ 指導医 ESSENCE NO. 2 9 先輩 鹿村先生：私も初めて受け持った患 指導医 松浦先生：癌性リンパ管症という医 者さんが亡くなったときは、後悔の気持ち 学的に正しい判断ができたところはよく勉 ばかりでした。「本当にこれでよかったの 強していましたね。また、治療法も適切で か？」 、 「もっとほかの手段はなかったの すね。それでもこの病気は予後が悪く、ど か？」 、 「自分が主治医でなければ、もっと んな治療をしても週単位で死亡することが 長生きできたのではないか？」、そう思う よくありますね。竹山先生の自己評価に対 と、ご家族にかける言葉は思いつかなかっ してアドバイスは何かありますか？ たですね。黙ってずっと立っていたような 記憶があります。看護師さんに「先生、こ 同僚 猪熊先生：自分も前に受け持った癌性 れからご遺体をきれいにしますから外で リンパ管症の患者さんもあっという間に亡 待っててください」と 言われて外に出まし くなってしまいました。そんななかで家族 た。あれは助かりました。 ここ大事！ 同じような経験をしたことがある人にその ときの感情などの意見を求めてもよいですし、「このよ うなとき、あなたならどのように思いますか？」などと の気が動転してしまって、自分の病状説明 では納得してもらえず、指導医にお願いし ました。家族が最期まで竹山先生の説明に 納得ができたというのは、信頼関係ができ ていた証拠だと思います。 質問してもいいと思います。参加者からの事実関係の質 問を受けてもいいと思います。ただし、あまり事細かに 先輩 蝶野先生：死亡確認の手順と、最後の なりすぎないようにしましょう（例えば肺癌のステージ 言葉かけは難しいですよね。私は、外科の 分類や、血液ガスの値など） 。 〇〇先生に教えてもらった方法で行ってい ます（誌幅の都合、具体的な方法について の説明は省略）。言葉かけは、マニュアル 指導医 松浦先生：では、うまくいったこと 的には「ご本人は眠るように亡くなりまし と、いかなかったことを発表してください。 たね」や「ご家族も大変でしたね」といった ことがあると思いますが、やっぱり、「用 意した言葉」って白々しく感じてしまいま 研修医 竹山先生：表１③④参照 す。自分が主治医であったのなら、そのと きに湧き上がってきた感情が一番の言葉 のような気もします。でも、実際泣き崩れ る家族を前にすると、その場では難しいで すね。 ここ大事！ 具体的なアドバイスが有効なこともありま すが、そうしたアドバイスは、ともすると「こうすればよ かった」 、 「こうしなかったことはよくないことだ」的な 意味になってしまうことがあります。SEA を行うような 事例は「これ」といった正解がないことが多いため、 「先生 が悩むのも当たり前のことだね」 、 「どんな研修医もその 点は悩むと思うよ」といった、今の研修医の悩みを肯定し てあげるような発言も有効です。 指導医 松浦先生：では、これまでの話し合 いをもとに、この事例でこうすればよかっ たことや、次同じようなことが起きたとき にどうしたらいいのかについての具体的な 10 指導医 ESSENCE NO. 2 第2回 行動計画を教えてください。 研修医 竹山先生：表 1 ⑤⑥参照 SEA セッションの実際 − 手順とコツ まとめ 皆さんご自身の研修医時代を振り返ってみると、死亡 確認の仕方などは教わった記憶がないかもしれません。 実際現在でもこれについては教科書にもウェブサイト上 指導医 松浦先生：その場に立ち続けるの は難しいことですが、ご家族にとっては意 味のあることかもしれないですね。家庭医 （あなたのそばにい の役割に「Being there」 る）というものがあります。病院の主治医 にもその役割が求められているかもしれま せんね。他の先生はどう思いますか？ 同僚 梅田先生：なかなか死亡確認の現場を にもあまり記載がないようです。こうした明文化された ものがない事柄について、人知れず悩んでいる研修医が 少なからずいます。こうした研修医の悩みを打ち明ける 場所を提供してあげましょう。 SEA では死亡確認に限らず、こうした阿吽の呼吸でな んとなくやり過ごしていることをオープンにして、率直 な意見交換をするには非常に効果的です。そのために は、これまで何度も強調している「責めない雰囲気」が大 前提です。ファシリテーターになる先生方は常に参加 見る機会ってないですよね。できれば一緒 者の発言に気を配り、セッションの雰囲気を作り上げて に先輩や指導の先生が行っている死亡確認 いく必要があります。ゆめゆめ自分の主義主張を高ら の現場に同席してみたいですね。言葉で教 かに謳いあげるセッションとはならないように気をつけ えられるより、実際の現場を見るほうがい ましょう。 いですよね。 先輩 鹿村先生：悪い知らせを伝えるコミュ ニケーション技術は確か緩和医療学会が研 修会を開いていますので、出席してみるの もいいかもしれません。 ここ大事！ 次への行動計画は、 「〇〇について勉強する」 ではなくて、 「〇〇の本を読む」のようにできるだけ具体 的に、そしてたくさんの意見を引き出してあげるように します。セッションのファシリテーター（この場合は指 導医松浦先生）は自分の意見を語るのではなく、研修医の 意見を引き出すことに重点を置かなければなりません。 余談 本文には書ききれませんでしたが、実際の SEA セッ ションでは、死亡確認の際に ・ 「御臨終」 という言葉を使うかどうか？ ・死亡時刻の確認に PHS やスマホの時計を使うかどう か？ ・モニターの電源を切るかどうか？ ・何分くらい呼吸音・心音を聞くか？ ・お見送りに行くべきかどうか？ などが話題に挙がり大変盛り上がりました。皆さんの 施設ではどうされていますか？ 指導医 松浦先生：そろそろ時間ですので、 今日の SEA は終わろうと思いますが、竹山 先生、どうでしたか？ 研修医 竹山先生：死亡確認の仕方や、家族 への言葉かけについて悩んでいるのは自分 だけかと思ったんですが、意外にもみなさ ん同じような経験をしていて、なんとなく 安心しました。蝶野先生や鹿村先生からも 具体的なアドバイスがあって、今後に活か せそうです。ありがとうございました。 著者プロフィール 松浦 武志（まつうら たけし） 北海道勤医協中央病院 総合診療・家庭医療・医学教育センター（GPMEC） 総合診療医をめざして、地元名古屋から北海道へ移住。臨床の最前線で 診療にあたる傍ら、研修医の教育にも力を入れている。勤医協中央病院 では、上記の SEA セッション の他にも、SEA の手法を取り入れた、振 り返り症例カンファレンスなどを定期的 に開催している。 指導医 ESSENCE NO. 2 11 隣はなにを 研 修 す る 病 院 ぞ 第2回 施設データ 〒 849-8501 佐賀県佐賀 市鍋島 5-1-1 医 師 数 300 名（ 指 導 医 数 89 名）、研修医１年目 48 名、２年目 45 名 病床数 604 床 撮影／大槻健二 佐賀大学医学部附属病院 ココがうちのウリ・ポイント！ ❶創立以来、良き臨床医の育成を使命とし臨床教育に取 り組んできた歴史・伝統 ❷卒前から卒後（初期臨床研修、専門医教育）に至るま で連続性のある医師教育 ❸教育専任教員による研修医との距離感の近いきめ細か なサポート ❹大学病院であってもコモンディジーズも含めて経験で きる症例の豊富さ ❺地域に貢献できる医師の育成を最終目標に据え、より 高いレベルの卒前・卒後教育をめざす 実習ではスチューデントドクターと呼ばれ、今では当た り前となった診療参加型の実習をさせてもらい、かなり 臨床教育に力を入れていました。 連続性のある医師教育 吉田 現在、研修医のおよそ 9 割以上を佐賀大学の卒業 生が占めていることもあり、卒前臨床実習から卒後臨床 研修へ比較的連続性がある内容で進みますので、臨床現 場に入っても研修医に戸惑いはあまりないと思います。 4 月のオリエンテーションの後、彼らはすっかり病院の 一員になっているように見受けられます。 良き臨床医の育成を使命としてきた歴史 江村 以前、臨床実習をした場所に、研修医として行く 江村 合併前の佐賀医科大学はいわゆる新設医科大学と ことになりますので、仕事の内容は変わるけれども、環 して設立され、古川哲司初代学長は、従来の医学部とは 境は変わらないので、仕事をしやすい面もあるかと思い 異なり、良い臨床医の育成を目的とした大学をつくるイ ます。今の研修医の大変さの１つである、短期間による メージをもっておられました。そのため、開学以来、画 ローテートで環境がすぐ変わり新しい人間関係を作った 期的で革新的な医学教育を行ってきたと思います。私は り仕事を覚えたりというストレスは少ない可能性がある この大学の 4 期生で吉田先生は 5 期生になりますが、臨床 かもしれません。また、同級生同士で仲間がたくさんい てお互いに助け合えるので、メンタルヘルスに関しても いい方向に働いている印象があります。もちろん、毎年、 学外からも何名か臨床研修に来られますが、すぐに仲良 く打ち解けていますよ。 親密な距離感できめ細かいサポート 江村 研修医のストレス対策としては、私たちにすぐ相 左：江村正先生（卒後臨床研修センター准教授・副センター長） 右：吉田和代先生（卒後臨床研修センター准教授） 12 指導医 ESSENCE NO. 2 談できるような体制づくりを考えています。 吉田 現在は、やや抑うつ状態になる研修医が多くみら れる秋頃に、カウンセラーが全員にカウンセリングを行 います。それから、江村先生と私の男女 1 名ずつ専任教 員がおりますので、われわれも話を聞きます。私たちは 卒前の医学教育部門のスタッフも兼ねていますので、医 学部 1 年生のときからずっと学生たちと顔を合わせてき ています。そのため、相談に来るハードルも非常に低く なっているのかなと思います。また、 「研修医が元気な ガラス張りの卒後臨床研修センター 研修医の学習室や食事スペースと教育専任教員の執務室の間はガラス張り で、心理的な垣根も低くなり相談しやすい雰囲気が生まれる。 いんです」と現場の先生がこちらに相談をしてきてくれ る協力体制もできています。 江村 規模の大きくない大学ですので、教授から指導医、 研修医、学生までの距離感は大変近く、上に相談しやす い雰囲気はあると思います。 スキルスステーション 研修医向けに注射・採血など各種シ ミュレーターが充実。医学生も積極 的に使用しており区別なく学べる。 また、対研修医だけではなく、指導医講習会なども企 つけてもらえればと思います。 画していますが、指導医が気持ち良く働ける環境があっ 江村 私が教育にあたって大事にしているのは、まず学 てハッピーだったら、研修医もハッピーになるのではな 習環境です。われわれが何かを教えたから変わるのでは いかと思い、両者のサポートを心がけています。 なく、学習者が自ら変わり学んでいくときに、私たちが できるのは、適切で快適な環境を提供することではない 県全体と大学の取り組み かと思うのです。決して甘えさせるのではなく、厳しい 江村 数年前に、佐賀県の研修医が少し減った時期に、 部分も当然必要だと思いますし、でもメンタルのサポー 県内の指導医で話し合い、県全体で研修医を育てるとい トも必要です。自分で危険なく学んでいける配慮をと考 う考えに基づいた、5 つの基幹型病院による「オール佐賀 えながら取り組んでいます。また、できるだけ希望は聞 プログラム葉隠」が生まれました。各病院の特徴ある科 いて、叶えてあげたいと思いながら、ただ、わがままは を研修医はある程度自由に回ることができます。そのお 戒めないといけない、そこのバランスも大事ですね。患 かげか、リカバリーして 2014 年度は佐賀県内に 70 名ほ 者さんも一緒ですが、まず研修医の話を聞く。話を聞い ど研修医が集まってくれています。 てあげるだけでも解決する部分はあって、すぐには改善 吉田 佐賀大学としては、2004 年度は研修医数が多かっ できなくても、きちんと話を聞いてきちんと説明をする たのですが、途中、とても減った年がありました。今は とわかってくれるものです。 リカバリーしていますが、では減った理由は何だったの か。研修制度が始まって、研修医には隅々まで目が行き 届くようになったけれども、一方で、病棟実習の医学生に 医師教育における今後の展望 吉田 このセンターには県の委託で女性医師支援の窓口 対しては疎かになってしまったと思われたのです。そこ も置いており、また、私は医学部 1 年生向けのキャリア で、江村先生が若手の指導医と臨床実習ワーキンググ 教育の講義を担当していることもあって、研修医に対し ループを作って、医学生に手を掛けてくださるようになっ て医師を続けていく気持ち・モチベーションを育ててい て、卒業生が残ってくれることに結びついたと思います。 きたいと思っています。また、そのベースがあれば休ん でもスピードダウンしても復帰できるので、キャリアの 研修の目標、指導的な立場としての心構え 選択肢を選べる環境をつくってあげたいと思います。 江村 高いレベルの臨床実習ができれば、より高いレベ 江村 これまでいろいろな問題点がありましたが、うま ルから初期研修を始めることができ、さらに高いレベル く処理した部分と、処理できずに繰り越した部分がある から専門医研修も開始できるので、そこを目標にしたい ので、毎年、やり残したことを成し遂げるのを目標にし と思っています。 ています。今までの不備を一個一個きちんと片付けてい 吉田 そして、最終的には地域に貢献できる医師の育成 く、小さなことの積み重ねが大事と思っています。 というのが、われわれの最大の目標になると思うのです。 また、吉田先生が 1 年生の講義を受けもってくれてい ここは規模が小さく、大学病院でありながら地域の日常 るように、低学年に臨床実習や臨床研修をイメージでき 臨床の機関でもあるので、コモンディジーズも診れるの るように、上手に伝えて広げていきたいと思っています。 が特徴でもあります。ですから、卒前と卒後の初期研修に 最近、外部向けの臨床研修説明会に聞きに来るのが 4 年 ついて言えば、到達目標にあるような医師としての基本 生が中心になってきており、低学年向けにも研修情報を 的な考え方や技能、患者さんへの接し方などをまず身に 発信していく必要があると思っています。 （了） 指導医 ESSENCE NO. 2 13 研修医指導のお悩み相談所 研修医の育成にあたっては、対応に苦慮する悩ましい問題に遭遇することも 少なくありません。本連載では、診療に限らず、生活面やキャリアパス、研 修態度などで指導医が直面するお悩みにお答えします！ 第2回 研修を中断することになりそうな 研修医にどう対応する？ 植村和正 名古屋大学医学部附属病院卒後臨床研修・キャリア形成支援センター長 こ ん な と き ど う す る ？ まずは中断を避けるために研修医と相談を 研修の中断とは、何らかの理由で研修の継続が不可 能となり、一旦研修を中止した後、別の病院で研修を 研修再開の状況 平成 18 ∼ 21 年度に研修を中断した研修医の 62 ％ が研修を再開しています（中断後、どの時点での集計 結果かは不明） 。研修を中断した理由別の再開率は、 「研 、 「研修内容への不満」 （86 ％） 、 修体制の不備」 （86 ％） 再開することを言います。厚生労働省の資料によると、 、 「妊娠・出産・育児」 （71％） と 「家族等の介護」 （74％） 平成 18 ∼ 21 年度に平均で 1.3％の研修医（全体で 392 続き、 「病気療養」 が最も低く 60％です。精神神経系疾 名）が研修の中断を経験しています。大学病院でも臨 患の治療期間が長くなりがちなことが背景にあると思 床研修病院でも同程度の発生率です。中断の理由で最 います。研修医の将来のためにはじっくり療養する方 「研修内容への も多いのが「病院療養」で 48％を占め、 が良い場合もありますので、一概に再開率の低さを否 、 「妊娠・出産・育児」 （8％） 、 「家族等の 不満」 （10％） 定的に見ることはできないでしょう。 、 「研修体制の不備」 （2％） と続きます。 介護」 （6％） 療養しなければならなくなる疾患内訳は公表されて 最後の最後に止むを得ず中断するときは いませんが、おそらく気分障害などの精神神経系疾患 さて、何らかの理由で研修を中止し、中断すること と思われます。療養後に元の病院に戻る場合には「研 になりそうな研修医に対しては、前述したように、しっ 修の中断」には分類されませんので、病気の直接的ある かりと研修医と向き合って、双方が改善すべき点、改 いは間接的原因が研修体制（指導医や同僚との人間関 善できる点を探っていただきたいと思います。それで 係を含む）にあるため、別の病院で研修を再開せざるを も自院での研修再開が困難と判断されたら、管轄する 得なかったと想像されます。 「研修内容への不満」とい 地方厚生局に相談してください。その際には、研修医 う理由に関しても言えますが、一度引き受けた研修医 が中断に至るまでの経緯を客観的に記録した文書を用 を修了まで導く責任が臨床研修を行う病院にはありま 意してください。そして、当の研修医をよく知る研修 すので、当該研修医とよく相談して、研修体制やプロ 管理者や指導医は、できれば別の病院探しにも協力し グラムを改善し、研修の中断を避けるよう努めていた てください。有休休暇を最大限利用するなど、研修休 だきたいと思います。病気の発症を契機に 「厄介払い」 を 止期間がいたずらに長くならないような配慮もお願い するかのように研修中止、別病院への移動、すなわち いたします。 研修の中断を研修医に強いるような病院があると伝え 聞きます。 決してそのような対応はとらないでください。 なお、 「研修体制の不備」とは、研修期間中に必修科 最後に、研修開始から中断に至るまでの研修内容、 その評価を文書として研修を再開する病院に申し送る 大事な義務があることを忘れないでください。 の指導医が辞職するなど、研修医にとっては不可抗力 で予期不能な事態が発生した場合と考えられます。そ のような場合は、速やかに自院を管轄する地方厚生局 に届け出たうえで、臨床研修審査専門官と相談しなが ら研修医にとって最善の対応をとってください。 14 指導医 ESSENCE NO. 2 著者プロフィール 1999 年より名古屋大学病院の研修医指導やプログラム管理を担 当（診療は総合内科と糖尿病内科）。70 にも上る関連病院との 間で臨床研修ネットワークを構築し、「名大方式」研修を推進。 2005 年より総合医学教育センター教授に就任。 メディカル パートナーズ from 看護師 岩手医科大学附属病院 看護部 高度救命救急センター看護師 石巻赤十字病院 看護部 教育看護師長 玉熊陽子 佐々木幸枝 私は、大学病院に勤務していますが、 新採用者を対象とした接遇研修で、今年 今まで研修医とほとんどかかわりをも 初めて 2 年目研修医の一人が講師を担当 つことがありませんでした。また、臨床 しました。彼は『日常業務で気をつけて 研修制度についてもあいまいな知識しか いること』をテーマに具体的で実用的な内 もっていませんでした。しかし、第 13 容を話してくれました。その中で、常にき 回岩手県医師臨床研修指導医講習会にメ ちんと挨拶をすることを心がけており、自 ディカルスタッフの立場で参加し、グ 分が朝出勤して一番に挨拶するのは清掃を ループワークのなかで「研修医時代、看 行っている人であること、また院内の電話 護師に褒められてうれしかった」 、 「看護 対応で決めているのは、患者さんと話して 師の静脈路確保の上手さを尊敬する」と いるときは出ないことと話していました。 いう話を聞くことができました。研修医 「患者さんと話していたので出られません は看護師の対応や業務を見てよく観察し でした」は、電話に出なかった理由として ていることを知り、研修医との関係性に 誰もが（たとえ上司でも）認めてくれるか 対する自分の意識の低さを感じました。 らだそうです。聞いている新採用者たちに チーム医療を提供するためには、多職 は、多くの頷きと納得の表情が浮かびまし 種の役割を理解し連携することが大切で た。さらに事後アンケートには「先輩の話 す。看護師は患者さんと研修医や多職 から自分もそのようになれるか少し心配に 種とのつなぎ役・調整役として重要な役 思うが、精一杯頑張りたい」などの感想が 割を担っています。研修医に対する理解 寄せられました。彼が今のような感覚を失 を深め、互いを尊重し高め合いながらと わずに経験を積んでいけば、きっと将来、 もに成長していきたいと思います。 多職種連携医療チームのリーダーとして活 躍できる医師になっていくだろうと感じま した。 臨床研修に今日から活かせる 次号予告 2014 年 10 月発行予定 特集 「プロフェッショナリズム」って 何をどう教えて評価する ?（仮） 医師としてのプロフェッショナルな行動や振る舞 いは、若いときにこそ身につけてほしいもので、 三つ子に限らず研修医の魂も百まで、と言えるの ではないでしょうか。次号は、プロフェッショナ リズムの概要から教育・評価方法を解説します。 連載 実践！ SEA 講座 隣はなにを研修する病院ぞ 研修医指導のお悩み相談所 メディカルパートナーズ VOICE 指導医 ESSENCE エッセンス No.2 2014 年 7 月 1 日発行 ［非売品］ 監修 齋藤宣彦 （聖マリアンナ医科大学名誉教授） 企画 第一三共株式会社 発行 株式会社羊土社 〒 101-0052 東京都千代田区神田小川町 2-5-1 電話 03-5282-1211 URL http://www.yodosha.co.jp デザイン 大村麻紀子 イラスト 表紙：金子真理 本文：大塚砂織・フクモト ミホ 佐瀬麻友子 印刷所 三美印刷株式会社 指導医 ESSENCE NO. 2 15 ALL1T17000-0Z 2014年 7月印刷
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