ＣＴ及びＭＲＩ検査依頼患者情報用紙 様式3-2 患者氏名： CT造影の有無 撮影部位 検査依頼病名： 無 ・ 有 ※機器共同利用の場合は単純撮影のみとなります 頭部 ・ 胸部 ・ 腹部 ・ 腰部 ・ その他（ ） ・妊娠 無 有 〈造影の場合〉 ＣＴ単純項目に加えて ・体重 （ ）Ｋｇ ・薬物、造影剤アレルギー ・感染症 ・腎機能障害 ・喘息 ・ﾋﾞｸﾞｱﾅｲﾄﾞ系糖尿病薬 無 無 無 無 無 無 有 有 （ ） 有 （ＨＢ ・ ＨＣ ・ ＭＲＳＡ） 有 有 有 （ ） ご注意) 投与有りの場合は、検査前2日間、検査後2日間は服用中止して頂くよう患者様へお伝え下さい。 ( ﾋﾞｸﾞｱﾅｲﾄﾞ系薬の注意事項とリストは別紙をご参考下さい。) ＭＲＩ造影の有無 撮影部位 無 ・ 有 ※機器共同利用の場合は単純撮影のみとなります 頭部 ・ 胸部 ・ 腹部 ・ 腰部 ・ その他（ ・体重 （ ）Ｋｇ ・妊娠 ・ペースメーカー ・脳動脈瘤クリップ ・体内金属 ・閉所恐怖症 ・仰臥位 ・移動方法 ・手術歴 ・ＭＲＩ検査歴 ・入れ墨 ・血糖降下剤 無 無 無 無 無 可 独歩 無 無 無 無 〈造影の場合〉 ＭＲＩ単純項目に加えて ・薬物、造影剤アレルギー ・感染症 ・腎機能障害 ・喘息 ・入れ墨 ・血糖降下剤 読影の有無（共同利用） ） 有 有 有 有 有 不 車椅子 ストレッチャー 有 有 有 有 （ ） 無 無 無 無 無 無 有 （ ） 有 （ＨＢ ・ ＨＣ ・ ＭＲＳＡ） 有 有 有 有 （ ） 無 ・ 有 読影やその他に必要な情報等あれば、ご記入願います。 （市立恵那病院） 様式3-2 別紙 ＣＴ検査(ヨード造影)の際に中止するビグアナイド系糖尿病薬について ビグアナイド系糖尿病薬は、主に肝臓での乳酸からの糖新生を抑制す ることで、血糖を低下させますが、その結果、乳酸が増加します。腎障害 がある場合には排泄が遅延し、過量投与と同じような状態となるため、乳 酸アシドーシスの発現に注意する必要があります。 ヨード造影剤の投与により、腎機能が低下した場合にも、ビグアナイド系 糖尿病薬の腎排泄が減少し、乳酸アシドーシスが発現する可能性がある ため、国内の「糖尿病診療ガイドライン」に従い、検査前2日間、検査後2 日間は、ビグアナイド系糖尿病薬の服用を中止して頂くよう、患者様へお 伝え下さい。 ビグアナイド系糖尿病用薬のリスト 商 品 名 (五十音順) グリコラン錠250mg 会 社 名 一 般 名 日本新薬 メトホルミン塩酸塩 日医工 ブホルミン塩酸塩 寿 ブホルミン塩酸塩 ネルビス錠250mg 三和化学 メトホルミン塩酸塩 メタクト配合錠LD 武田 ﾋﾟｵｸﾞﾘﾀﾞｿﾞﾝ16mg /ﾒﾄﾎﾙﾐﾝ塩酸塩 メタクト配合錠HD 武田 ﾋﾟｵｸﾞﾘﾀﾞｿﾞﾝ33mg/ﾒﾄﾎﾙﾐﾝ塩酸塩 メデット錠250mg ﾄｰｱｴｲﾖｰ メトホルミン塩酸塩 大日本住友 メトホルミン塩酸塩 東和 メトホルミン塩酸塩 メトホルミン塩酸塩錠250mg「JG」 日本ｼﾞｪﾈﾘｯ メトホルミン塩酸塩 メトホルミン塩酸塩錠250mg「SN」 テバ メトホルミン塩酸塩 日本ｹﾐﾌｧ メトホルミン塩酸塩 ジベトス錠50mg ジベトンS腸溶錠50mg メトグルコ錠250mg・500mg メトホルミン塩酸塩錠250mg「トーワ」 メトリオン錠250mg 今後、上記の薬剤以外にも、新たなビグアナイド系糖尿病薬が発売される可能性がありますので、 ご留意くださいますよう、宜しくお願いいたします。 （市立恵那病院）
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![薬局だより-No.69号 [H27年1月]](http://s3.expydoc.com/store/data/007485939_1-f23778511c344c434d588b6ce3a01a01-250x500.png)
