受付日時
年
月 日
漢方判別表 フリガナ
氏 名
殿
職 業
主訴
〒
住所
未 婚
既 婚
男・女
才
電話 (
)
（具体的に ） 身長 cm 体重 ㎏
現在一番つらくて取り除きたい症状、部位を詳しく記入してください。
経過：発症から現在までの経過、期間、発症前２～３ヶ月間の体調、生活環境の変化
（風邪、引っ越し、職業、その他）
舌の様子 舌の大きさ(大きい・小さい)(太い・薄い)普通
苔の様子 苔の厚さ(厚い・薄い・無苔)
舌の色(薄いピンク・赤・紫)(明るい・暗い)
赤い斑点が(ある・ない) 裂紋が(ある・ない)
乾燥度(湿っている・乾いている)
苔の色(白・黄・灰・黒)
苔の乾燥度(湿っている・乾いている)
簡単に図で示してください。
～お薬の内容は～
漢方薬1日分 (20～30日単位でお願いいたします)
煎じ薬 550～750円 粉薬 450～550円
※その他、漢方薬の効果を高める為に補助薬をご服用頂く場合がございます。
補助薬1ヶ月4,000～6,000円位
消費税は別途頂きます。
平和島店
TEL 03-3765-5151
この度は数ある漢方薬局より当薬局をお選びいただき厚くお礼申し上げます。お薬はご本人様の症状・体質にあ
わせておつくりいたしますので、現在の状態（症状・体質）を詳しくお知らせ頂くために『漢方判別表』に○を
つけてご返送ください。その他、現在の病気の結果や過去の既往例などできるだけ詳しくお書き添え下さる様お
願いいたします。ご返送いただければお薬を調合してご返送いたします。
むくみ
全身 手 足 顔 まぶた いつ（朝方、一日中、生理中、その他）
血圧
高い 普通 低い（最高 ミリ、最低 ミリ） 脈数（ ／分）現在血圧下降剤用（有り、なし）
精神
神経質 我慢する事が多い イライラし易い 不安感 気が弱い 驚き易い 憂うつ 健忘症 夜鳴き 落ち着かない 決断力が無い
睡眠
よく眠れる 寝つきが悪い 不眠 夢が多い 熟睡感が無い 目が覚めやすい 眠い（朝、午後、夕方、一日中）
冷えと熱 寒がり 手・足先が冷える しもやけ 腰より下が冷える 寒気がする 普通
熱がり 寒気と熱くなる事が交互にくる 顔がほてる 手・足がほてる（朝・午後・夕方・睡眠時・一日中）
汗
出ない 出る（多い、一年中、夏のみ、緊張で、少し動くと、頭、顔、手足、脇、背中、上半身、下半身、全身） 寝汗（時々、毎晩、寝入りばな、明け方）
飲食
量（多い、普通、少量）好み（）酒 タバコ 好きな味に（○）嫌いな味に（×）→（甘い、辛い、塩辛い、酸っぱい、苦い）
大便
日 回、残便感が（有、無） 便秘しがち 下剤服用（有、無） 下痢しやすい（冷え、ストレス、痛い）
便は（普通、硬い、軟い、コロコロしている、細い、水様、未消化、粘り気、泥状、黒、出血）
小便
日 回、夜間 回 一回量（多い、普通、少ない） 頻尿 色（濃い、無色、黄色、茶色） 臭い（有、無）
頭
痛み（額、前、側、後） 重い のぼせ めまい 立ちくらみ 症状の時期（一日中、朝、昼間、夕方、夜、生理時、労働時、天気悪いと、時々）
目
充血 涙が出る 疲れやすい 痛む 目やに かすむ 黄色 カユミ 視力減退 （白・緑）内障 飛蚊症
耳
耳鳴り（音 ） 難聴 耳だれ 閉塞感
鼻
鼻づまり 鼻汁（多い、少ない、水様、粘液、白、黄、緑） くしゃみ 鼻血 痛み 臭いが判らない
口
渇く（口内、唇、水分が欲しい、欲しくない）荒れる（口内、唇）口臭 口が（苦い、甘い、粘る）唇の色（暗い色、普通、白っぽい）歯が浮く 口内炎 出血する
咽
渇く（水分がとりたい、欲しくない） 痛む 腫れる 閉塞感 モソモソする
咳
カラ咳 ヒューヒュー ゼイゼイ 咳込む 胸が痛む 咳で顔が赤くなる 起床時 就寝時 一日中
痰
呼吸困難（はく、吸う）のが苦しい 痰（多い、少ない、水様、切れ易い、切れにくい、出血、白、黄、緑） 首・肩・背中
（首筋、肩、背中）が（こる、痛む） 背中（寒い、熱い）
胸脇
（胸、脇）が（痛む、張る、苦しい、圧迫感、つかえる） 動悸 息切れ 脈拍（不規則、時々止まる）
胃腸
食欲（有、無） もたれる つかえる 胸焼け ゲップが多い 酸っぱい水が出る むかつく 吐く（胃、下腹）が張って苦しい
痛む（胃、腹側、下腹、空腹時、食後、常時、背中まで） ガス（溜まる、出る、出ると楽、臭う）食べるとすぐ満腹になる 腹鳴 チャプチャプ水音がする
婦人科
生理周期（ 日型で 日間） 初潮 才 閉経 才 最近生理が（遅れる、少ない、早い、不定期） 血色（明るい、暗い） 赤黒い塊
生理（前、中、後）に（痛み、胸張、イライラ、眠気）が（強、弱） こしけ（白、黄、茶） 不妊症{（流産、中絶、出産）の回数、年齢 才 才 才}
手足腰
（手、足、腰）が（むくむ、しびれる、痛む、重い、つる、ふるえる、脱力感、力が入らない、麻痺、冷える、熱持つ、腫れる） 転びやすい 歩行困難
痛みやしびれ、ふるえが（いつも同じ所に、数箇所が交互して、移動して）出現する
皮膚
乾燥肌 脂っぽい （湿疹、じんま疹、吹き出物）が（痒い、痛む、熱い、腫れる、赤い、紫、化膿）
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