問 診 票（再 診）
受 診 日；平成
年
体 温(
月
日
.
)℃
↑来院時体温計お渡しいたします
（フリガナ）
お名前；（
） 受付番号；（
）
Q1.本日はどうされましたか？ ○をお付けください。
前回の続き
(↑ここに○をおつけの方は、以下お答えいただかなくて結構です。）
発熱（最高で
度） 頭痛 のどが痛い 鼻汁（透明、白、黄色）
せき（乾いたせき ・ たんがらみ ／ 一日中 ・ 夜多い ・ 明け方多い）
ゼイゼイ 息が苦しい 眠れない 下痢 おう吐 腹痛
ご飯が食べられない 水分がとれない 発疹
その他（
）
Q2.その症状はいつごろからですか？
（
）
Q3.現在内服中のお薬がありましたらお教えください。
お薬手帳をお持ちの方は、診察の際に見せていただければ結構です。
（
）
※ご記入が終わりましたら、受付にお渡しください
みなとこどもクリニック
TEL 043（441）７１１０

いそのクリニック問診票

初診時問診票

平成27年度三鷹国際学生宿舎入居者大学院学生（チューター）

問 診 票 - 本八幡耳鼻咽喉科

平成 26 年度（一社） - 一般社団法人 愛媛県臨床検査技師会

絵手紙で夏レター（日） - 鹿児島市勤労青少年ホーム

協賛申込書 - 相模大野 もんじぇ祭り

1 2 3 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ※上記12名様が受講決定いたしました

ほけんだより・夏号

川崎市立川崎病院通信 ≪ 副院長就任のごあいさつ ≫ ≪ 救命救急

広報せら28ページ

新型インフルエンザについて

インフルエンザ予防接種のお知らせ

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漢方判別表 - 漢方ツヅノ薬局

2015 年 2 月 5 日提出