宮城県臨床心理士会フリガナ臨床心理士お名前登録番号入会申込書 ※未定者は会費振り込み時に備考欄でお知らせください ※アパート棟名、部屋番号を必ず入れてください！ご自宅住所〒ご自宅電話番号（）－－ FAX e-mail アドレス勤務先名称 ◆SC の方は学校名を記入してください.住所は１番目の勤務先のみ記入してください１）２）３）４）勤務先住所〒勤務先電話番号（）－－ FAX e-mail アドレス前所属の臨床心理士会県士会名 ※新規取得者はこちらにチェックをしてください □ ◆所属する職域部会の□にチェックを入れてください □医療 □司法・矯正 □教育臨床 □保健・福祉 □私設心理臨床 □大学教育 □産業 □その他 ※現在常勤先がある方はその職域を、非常勤の方は勤務時間が一番長い職域を選んでください。 ※院生・学生の方は非常勤先で職域を選んでください。 ※「大学教育」は大学・短大等の専任教員のみです。 ※現在不明の方は決まり次第所属する部会へと事務局へご連絡ください。 ◆宮城県以外で他の都道府県臨床心理士会に所属している方は、代議員選挙の選挙権をいずれの心理士会で行使するかチェックを入れてください。 □宮城県 ◆現在大学院生の方は、所属先を記入してください。 □宮城県以外例：○○大学大学院心理学研究科注意：会報その他の送付先は、事務作業の都合上、原則自宅になります。 ★記入年月日年月日