不在者投票特別経費請求書（外部立会人の立会）

平成年月日
不在者投票特別経費請求書
（外部立会人の立会）
相馬市長様
平成２７年１１月１５日執行の相馬市議会議員一般選挙にて、市町村選挙管理委員会の選定し
た外部立会人を投票に立ち会わせるために要した経費について、次のとおり報告します。
なお、当該経費については、下記によりお支払いください。
記
1
不在者投票立会実績
立
会
日
平成２７年月日
立会時間
(従事時間)
時分 ∼ 時分
(休憩時間を除く)
立会場所
立会人氏名
2
不在者投票者総数
人
※ 報告書（不在者投票者数）の人数と一致
3
要した経費の額
円
※ 従事時間に応じた、下記の謝金等の額
(上限額)を記入
謝金等の額
(上限額)
従事時間
1,258円
２時間(１時間を超え、２時間以下)
2,517円
３時間(２時間を超え、３時間以下)
3,776円
４時間(３時間を超え、４時間以下)
5,035円
５時間(４時間を超え、５時間以下)
6,294円
６時間(５時間を超え、６時間以下)
7,552円
７時間(６時間を超え、７時間以下)
8,811円
７時間を超える場合
10,700円
◎ 報告書に以下の書類を必ず添付すること。
１時間(１時間以下)
(例)
従事時間が3時間30分
の場合は、4時間に
切り上げとなり、
5,035円が要した経費
となる。
｢立会人に係る市町村の選定通知の写し｣､｢謝金領収書の写し｣及び｢不在者投票
記録簿の写し」
3
不在者投票管理者（病院長又は施設長）
郵便番号 −
住
電話番号所
（フリガナ）
施
設
名
（フリガナ）
職・氏名印
施設名欄は、省略せずに正式名称を記載してください。
医療法人□□会△△病院、社会福祉法人□□会○○ホーム等
4
振込先
金融機関名
口座種別
銀
行店舗名
本店・支店
普通・当座口座番号
その他（
） ※右つめ
（フリガナ）
口座名義
口座名義欄は、通帳表紙に記載されているとおり、省略せずに正確に記入してください。
医療法人○○会□□病院院長 ○○△△
社会福祉法人特別養護老人ホーム○○園園長○○△△
口座名義人が不在者投票管理者と異なる場合は、委任状が必要になります。

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